piątek, 8 sierpnia 2014

Endokrynologia acne tarda: androgeny, badania Hamiltona (1)

Androgeny (na czele z testosteronem) zajmują największą przestrzeń dyskursu dotyczącego hormonalnego podłoża acne, w tym acne tarda. Praktycznie każdy dermatolog zapytany o największego winowajcę acne bez wahania wskaże testosteron. I być może właśnie tu leży przyczyna nieporozumienia, jakim jest diagnostyka hormonalna acne tarda oparta tylko o poziom hormonu całkowitego.

A przecież od dawna wiadomo, że poziom testosteronu całkowitego jest bardzo słabym markerem hiperandrogenizmu.

Taka optyka narodziła się na początku lat 40. XX wieku, kiedy to James Hamilton, anatom i fizjolog z Albany Medical College, praktycznie w pojedynkę zbudował dogmat dotyczący roli androgenów w patogenezie trądziku i łysienia androgenowego.

Hamilton prowadził badania na wielu frontach (badał tasiemce, gruczoły łojowe chomików, toksyczność gazu musztardowego, etc.), ale jego kariera przyspieszyła pod koniec lat 30., kiedy badacze eksperymentalni zyskali dostęp do syntetycznego testosteronu, dzięki czemu można było wreszcie zacząć badać efekty biologiczne tego hormonu. Z badań eksperymentalnych przeprowadzanych na małpach, szczurach i myszach Hamilton szybko przeskoczył na obserwacje ludzi. A konkretnie kastratów.

Było to apogeum epoki fascynacji eugeniką, a powszechnym narzędziem stosowanym w więzieniach i zakładach dla niepełnosprawnych intelektualnie była przymusowa sterylizacja.

Hamilton bardzo szybko doznał epifanii - mężczyźni pozbawieni jąder nie łysieli, ich skóra produkowała śladowe ilości sebum i nie rozwijał się trądzik. To samo dotyczyło kobiet z usuniętymi chirurgicznie jajnikami.

Tytuły prac Hamiltona z lat 40. są wymowne: "Acne: male hormone substance: a prime factor in acne", "Male hormone stimulation is prerequiste and an incitant in common baldness".

Jego stanowisko również: "The author concludes that the predisposing factors, including congenital, are inefective in production of seborhea, acne vulgaris and premature alopecia in the absence of adequate gonadal hormone substance".

W skrócie: bez względu na inne zaburzenia hormonalne i bez względu na skłonności genetyczne - bez odpowiedniej ilości androgenów pochodzenia jądrowego lub jajnikowego nie ma szans na wystąpienie łojotoku, trądziku i przedwczesnego łysienia androgenowego.

Eunuch może pić hektolitry amerykańskiego mleka, zajadać się junk foodem, nie spać, być zżeranym przez stres, nabawić się potwornej insulinooporności poprzez przyjmowane niektórych leków, aplikować na skórę serum wypełnione najbardziej komedogennymi ingredientami, wstrzykiwać sobie insulinę, mieć niedobory retinolu, cynku, selenu, witaminy D, może mieć 20 różnych alergii, "dziurawe" jelita i głęboką depresję, etc. - i jedyne, co mu grozi, to mała zmiana zapalna od czasu do czasu, która jest totalną fizjologią. Ale nie grozi mu fenomen, który tu opisuję, czyli acne tarda.

Mam nadzieję, że rozumiecie, do czego zmierzam - do tego, że acne tarda nie da się tak po prostu wywołać "pędem życia". Możemy sterować tym zjawiskiem za pomocą wielu czynników środowiskowych (diety, suplementów, pielęgnacji, etc.), ale to nie są przyczyny per se. Jeśli ktoś nie odróżnia przyczyny od modulatora, to powinien spędzić trochę czasu na czytaniu Wittgensteina.

Jeśli ktoś uważa, że np. stres doprowadza do tak charakterystycznych zmian hormonalnych, jakie często spotyka się w acne tarda, to ja uważam, że ta osoba po prostu nie myśli. Od bardzo dawna śledzę postępy w biologii i endokrynologii stresu, ale łączenie acne tarda tak mocno ze środowiskiem po prostu nie trzyma się kupy, jest alogiczne i kompletnie sprzeczne z genetyką tej choroby.

Osoby dotknięte adult acne ciągłe słyszą to samo: zażywaj ileś tam gramów kwasu askorbinowego, poczytaj o niacynamidzie, witamina E to podstawa, nie stresuj się, wysypiaj się, unikaj mleka jak ognia, pizzy też, tostów też, napraw jelita, nawet jeśli nie masz objawów alergicznych - zrób testy, węglowodany to twój wróg, nie zapomnij o retinoidzie przed snem, złuszczaj się non stop, unikaj słońca, etc. Alogiczna, paleolityczna mantra.

Zresztą - na jakiej podstawie ktokolwiek przyjmuje arbitralny osąd, że człowiek paleolityczny nie zmagał się z trądzikiem wieku dorosłego? Z tego, co wiem, to ani Loren Cordain, ani żaden inny guru ruchu paleo nie odbył podróży w czasie. 

Cordain zrobił mnóstwo dobrego dla dermatologii i w ogóle nauk o zdrowiu, ale jego podejście do acne bardzo często przyjmuje postać fantazji dermatologicznej. Przejście na dietę low-carb i faszerowanie się suplementami w ogromnych dawkach nie zawsze daje wymarzone efekty.

Idąc tą ścieżką, można by było napisać "unikaj seksu" - bo przecież podnosi poziom prolaktyny, która może modulować produkcję androgenów i wykazuje działanie insulinomimetyczne (naśladuje insulinę). Absurd.

Wiem, że te czynniki są szalenie ważne, sam powtarzam tę mantrę, bo uważam, że to są fundamentalne kwestie dla szeroko pojętego zdrowia, ale nigdy nie zaakceptuję rozmijania się z faktami.

[Jeśli już mówimy o wpływie szeroko pojętych czynników środowiskowych w kontekście acne tarda, to one mają patogenetyczną moc sprawczą w życiu płodowym. Później, w życiu dorosłym, klasyczne czynniki środowiskowe (stres, dieta, etc.) są modulatorami, a nie przyczynami. Dlatego wmawianie pacjentowi, że zmieni swoją skórę w 100% za pomocą zmiany swojego życia jest po prostu głupotą. W lekkich postaciach skłonności do np. przedmiesiączkowych zmian takie strategie sprawdzają się czasami świetnie, o czym wcześniej pisałem, ale w acne tarda z intensywną produkcją sebum to często nie jest magic bullet.]

Wróćmy do potwora Hamiltona.

Tok myślenia fizjologa był zatem prosty: jeśli to androgeny (z naciskiem na testosteron) są hormonalnym fundamentem trądziku i łysienia androgenowego, to iniekcje syntetycznego testosteronu powinny odwrócić protekcyjny efekt kastracji.

Jak pomyślał, tak zrobił - więzienia i zamknięte szpitale psychiatryczne były w tamtych czasach laboratoriami. Podawał kastratom propionian testosteronu rozpuszczony w oleju z orzechów.

Efekt? Łatwy do przewidzenia: "A majority of all patients so treated developed first seborrhea, comedones, and later acne vuigaris, which conditon simulated the same ones seen in sexually normal individuals".

W 1963 roku Hamilton z Mestlerem opublikowali dwie prace, które podsumowały ich badania (warstwę etyczną zostawmy). Pierwsza, dotycząca produkcji sebum u enuchów i kobiet pozbawionych jajników, klarownie pokazała to, co obserwowano wcześniej: bardzo niski poziom testosteronu uniemożliwia normalną lub patologiczną produkcję sebum.

W drugiej pracy badacze zwrócili uwagę na efekty kastracji na już istniejący ciężki trądzik.

Obraz w treści 1
21-letni mężczyzna. 1. przed kastracją, 2. 6 miesięcy po zabiegu, 3. rok po zabiegu

Obraz w treści 1
21-letni mężczyzna. 4. i 5. 7 tygodni przed kastracją, 6. 7 miesięcy po zabiegu, 7. rok po zabiegu

Te badania z etyką nie miały nic wspólnego, natomiast dziś dla wielu dermatologów stanowią dogmat, który jest... błędny.

Jaki wniosek po dekadach znęcania się nad ludźmi wyciągnął Hamilton? Ano taki, że androgeny (znów z naciskiem na testosteron) są JEDYNYM czynnikiem, jaki warto brać pod uwagę przy analizie wpływu środowiska hormonalnego na łojotok, trądzik i łysienie androgenowe.

Miał prawo tak myśleć - eksperymentalna biologia gruczołów łojowych raczkowała wtedy. Obecnie wiemy, że androgeny pełnią rolę permisywną w acne - to znaczy, że bez ich odpowiedniego poziomu nie ma szans na rozwój łojotoku i trądziku. Badania eksperymentalne na izolowanych sebocytach pokazały jednak, że produkcja sebum (i w domyśle trądzik) nie jest prostą pochodną stężeń poszczególnych składowych koktajlu androgenowego. Nie wystarczy umieścić sebocytów w kulturze zawierającej dostateczną ilość androgenów, żeby zaczęły produkować sebum jak szalone. Potrzebne są również inne czynniki hormonalne, o których w następnych częściach cyklu.

Podsumowując: łojotok i trądzik nie są prostymi pochodnymi poziomu androgenów. Owszem, bez androgenów nie ma mowy o sebum i trądziku - i zazwyczaj trądzik i łojotok dobrze korelują z poziomem androgenów (nie tylko wolnego/aktywnego testosteronu!), ale na całość złożonego zjawiska, jakim jest trądzik, składa się też, między innymi, aktywność układu insulina-IGF-1. 

Oczywiście mówię tu tylko o fundamentach hormonalnych, czyli o tym, bez czego takie zjawisko jak acne by nie wystąpiło.

Hormony dają tło, iskrę, a na całość obrazu, tendencje do stanu zapalnego, etc. wpływa mnóstwo czynników środowiskowych, ale nie mówmy, że wykrywane zaburzenia hormonalne wynikają z codziennego życia. 

CDN

PS W swoich pracach Hamilton wyraźnie zaznaczał, że odcięcie skóry objętej procesami trądzikowymi od androgenów pochodzenia gonadalnego (jajnikowego lub jądrowego) nie działa jak czarodziejska różdżka - transformacja skóry odbywa się powoli, a retencja głębokich, penetrujących macierz skórną zmian utrzymuje się czasami wiele miesięcy. 

PS 2 Na bazie prac Hamiltona powstawały różne nadinterpretacje, które funkcjonują w dyskursie dermatologicznym do dziś:

1. Wspomniane już wielokrotnie wyciąganie wniosków na podstawie pomiaru stężenia testosteronu całkowitego;

2. Redukowanie roli androgenów nadnerczowych, przypinanie im etykietki "słabych" androgenów. 

Hamilton zbudował skrajnie nie-fizjologiczny kontekst: przecież to oczywiste, że odcięcie skóry od potężnej ilości jajnikowego/jądrowego testosteronu wywoła hipoandrogenemię, której w żaden sposób nie skompensują androgeny nadnerczowe. Eunuch nie jest fizjologią, to tylko model.

W warunkach fizjologicznych, przy normalnej produkcji testosteronu, dodatkowe peaki androgenów nadnerczowych dają hiperandrogenemię, która MOŻE, ale nie musi objawiać się np. trądzikiem. Nie wolno o tym zapominać - testosteron to nie jedyny androgen.

Zresztą każdy dermatolog powinien mieć w małym palcu endokrynologię NCAH, czyli nieklasycznej postaci wrodzonego przerostu nadnerczy - zaburzenia, które u pewnego odsetka pacjentów z adult acne może być przyczyną.
5 GATTACA: Endokrynologia acne tarda: androgeny, badania Hamiltona (1) Androgeny (na czele z testosteronem) zajmują największą przestrzeń dyskursu dotyczącego hormonalnego podłoża acne, w tym acne tarda. Prakty...

13 komentarzy:

  1. Patryku,
    przeczytalem dokladnie Twój wpis i mam konkretne pytanie: jaki pakiet badań laboratoryjnych krwi, szczególnie hormonów, mógłby wykonać chłopak który ma 24 lata i boryka się z trądzikiem? Nie jest to już postać grudkowa, ale zaskórnikowa raczej.
    Zrozumiałem, że badanie testosteronu całkowitego mija się z celem.

    Po drugie: czy istnieje możliwość dostępu do Twojego starego bloga?:)

    Pozdrawiam
    Sz

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. Napisz maila, Sz. - pomegranateandspinach@gmail.com

      Usuń
  2. Witam Cie Patryku,dobrze ze trafilam na twojego bloga.Mam problem odnosnie izoteku,brac go czy nie.Z tradzikiem zmagam sie od dobrych 15 lat.Byla faza tradziku lagodniejsza,stosowalam wszystkie mozliwe cudowne mascie,,pomogl mi Loccid-musze smialo powiedziec ze wyleczyl mnie z trudziku ale jak widac nie na dlugo.Pozniej byl ANDROCUR-w trakcie zazywanie wygladalam idealnie,piekna cera,piekne wlosy.Po odstawieniu tego leku nastapila katastrofa.Moja cera wyglada tragicznie,wlosy rowniez wolaja o pomoc,musze je myc codziennie.Mam problem z miesiaczka-nie wiem czy to wina androcuru? moja miesiaczka to tylko plamienie,wieksze lub mniejsze.
    Mam podwyzszony:kortyloz,prolaktyne,DHEA-S,

    Wyniki ktore mam w normie to:progesteron,FSH,LH,estradiol,SHBG

    Patryku co mam zrobic,dermatolog czeka az przyjde w celu zapisania izoteku,czy to jest dobry pomysl?
    Prosze cie o porade

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. Cześć Malwa,

      Moja rada w kontekście tego, co piszesz:

      > Po odstawieniu tego leku nastapila katastrofa.Moja cera wyglada tragicznie,wlosy rowniez wolaja o pomoc,musze je myc codziennie

      > Mam problem z miesiaczka

      > moja miesiaczka to tylko plamienie,wieksze lub mniejsze

      jest oczywista: wybrać się do lekarza, który nie chce leczyć skóry, tylko przyjrzeć się hormonom.

      Jeśli poczytasz tego bloga, to poznasz dokładnie moje zdanie: ja uważam, że leczenie izotretinoiną w kontekście sygnałów wskazujących na podłoże hormonalne i bez wykonania badań jest błędem lekarskim.

      Przeklejam Twój drugi komentarz:

      > Dodam jeszcze ze mam problem rowniez z nadmiernym owlosieniem,nie jest to problem na ta chwile tragiczny ale boje aby sie nie nasilil.

      Na dniach bylam rowniez na wizycie prywatnej u endokrynologa - ginekologa czyli 2w1

      Pani doktor zapisalam mi lek CLIMEN na wywolanie miesiaczki,mam zazyc 10 rozowych tabletek od 16-25 dnia cylku.
      Zblizam sie powoli do koncowej fazy cyklu i zobaczymy jaka bedzie miesiaczka.

      Zapisala mi rowniez tabletki anty TEENIA na 2 miesiace,gdy zapytalam o Izotek powiedziala ze moge go przyjmowac-ale pytanie czy mi pomoze.
      Pani doktor nie podobaja sie moje wyniki padan czyli; prolaktyna,kortyzol,DHEAS,
      Twierdzi rowniez ze z moich wynikow mam niedoczynnosc tarczycy,natomiat ft3 i ft4 mam w normie a aTPO albo aTG mam powyzej normy,juz nie pamietam ktory jest wyzszy.
      Dostalam skierowanie na rezonans przysadki mozgowej,dobrze byloby aby mnie wziela do siebie na oddzial do szpitala.

      Ciężko mi się odnieść, ponieważ nie widzę tych wyników, a nigdy się nie wypowiadam nie widząc skanów.

      Jeśli problemy hormonalne występują na tylu płaszczyznach, to powinnaś zacząć jasno rozmawiać z lekarzem i pytać, co zamierza dalej zrobić.

      > Patryku co mam zrobic,dermatolog czeka az przyjde w celu zapisania izoteku,czy to jest dobry pomysl?

      Ciężko się tu kategorycznie wypowiadać, ale to chyba oczywiste, że podstawą jest tu działania na płaszczyźnie hormonalnej - choćby dokładna diagnostyka związana z hiperprolaktynemią.

      Napisałaś o możliwości hospitalizacji. Jeśli jest taka opcja, to byłoby to najlepsze rozwiązanie - wtedy pełna diagnostyka pomogłaby ustalić dalszy plan.

      Usuń
    2. Dziekuje Patryku za odpowiedz,na dniach napisze dokladne wyniki badan ktore wykonalam.
      Pani doktor wspomniala o hospitalizacji ale nie wiem kiedy nastapi.
      W czerwcu bylam na oddziale endokrynologii w celu tezyczki utajonej i podwyzszonego hormonu DHEAS
      Czy moge przeslac tobie skan wypisu ze szpitala na email?

      Czyli mam sie wstrzymac jak na razie z izotekeim a co myslisz o atredrem?

      Usuń
  3. Ten komentarz został usunięty przez autora.

    OdpowiedzUsuń
  4. Witam serdecznie, Patryku!
    Zastanawiam się, czy mój lekarz zlecił mi wszystkie odpowiednie badania hormonów i czy wskazane są dodatkowe, jeśli poniższe - teoretycznie - będą w normie:
    1. SHBG
    2. FAI
    3. Serum testosteone (czy to jest całkowity testosteron?)
    4. Prolactin
    5. Serum LH, FSH, fT4, THS.
    6. Blood glucose

    Myślisz, że to wystarczające badania, aby stwierdzić przyczynę trądziku? Wiem, że Ty podawałeś trochę inną listę, dlatego pytam. Nie ma, na przykład, wolnego testosteronu, ale jest FAI. Proszę, naprowadź mnie jakoś, żebym wiedziała, czy mam męczyć mojego lekarza w UK o inne badania. Pozdrawiam serdecznie. Malvi.

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. Hej,

      > Wiem, że Ty podawałeś trochę inną listę

      Nie JA stworzyłem tę listę; to jest panel stworzony w Indiach i z tego, co się orientuję, jest to najlepszy screening hormonalny w przypadkach opornego na klasyczne leczenie acne tarda.

      FAI można stosować zamiennie z wolnym testosteronem.

      Brakuje doustnego testu obciążenia glukozą i pomiarów insuliny (na czczo, po godzinie i po dwóch).

      Brakuje androstendionu, DHEA lub DHEAS i 17-OHP (badanego na początku cyklu),

      Pozdrawiam ciepło

      Usuń
    2. Dziękuję, Patryku. Właśnie wychodzę do lekarza, więc utwierdziłeś mnie w przekonaniu, że powinnam poprosić o kilka banań więcej. Przygotowałam się wczoraj do dzisiejszej wizyty, aby mieć kontrargumenty na wypadek, gdy lekarz odmówi. Takie czasy nastały, że pacjent już nie wierzy ślepo w to, co słyszy od lekarza i jak nie jesteś równym partnerem rozmowy, to możesz pomarzyć o jakichkolwiek badaniach. Wydaje mnie się, ze badania, które ja miałam miały bardziej na celu wykrycie czy mam PCOS aniżeli przyczyny trądziku, nadmiaru włosów i wypadania włosów z głowy. Dziękuję!

      Usuń
  5. Jak ja bym chciała mieć takiego lekarza jak Ty! Jeszcze nigdy nie spotkałam lekarza, przez którego przemawiałaby pasja i zaangażowanie. Nigdy nie usłyszałam słów w stylu: "nie martw się, znajdziemy przyczynę i będziemy leczyć". Dlaczego nikt nie jest zainteresowany leczeniem przyczyn choroby, a nie jej symptomów... I dlaczego pacjent musi "wymuszać" na lekarzach liste badań do przeprowadzenia, bo inaczej nie są chętni sprawdzić cokolwiek? Zatrważająco przykre to jest.

    OdpowiedzUsuń
  6. Mal T racja. Odkąd Patryk pojawił się na blogu u Ziemoliny chodzę zdrowa pośród chorych, przeziębionych ludzi. Już nie pamiętam co to zapalenie oskrzeli czy angina, antybiotyk - co to jest ? :) Moja rodzina też nabrała odporności.
    Osoba Patryka - to spokój wewnętrzny, wiara, pocieszenie, wiedza i realne zdrowie !

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. Gratuluję zatem, Angeliko! A co dokładnie zmieniło Twój system immunologiczny? Jestem ciekawa po prostu.

      Usuń
  7. Witaj! bardzo ciekawy post. Mnie dermatolog od roku namawia na Curracne, ja stale odmawiam. Ze względu na nadmierne owlosienie, nieregularne i obfite miesiączki oraz oczywiście trądzik (mega blizny, przebarwienia..) z łojotokiem zdecydowałam się na badania hormonów. Okazało się,że mam androstendion ponad normę. Ginekolog przepisała mi Diane 35, kończę 2 blister. Zastanawiam się co będzie po odstawieniu? Tyle osób pisze o ostrym nawrocie, może Ty masz jakieś sugestie co należy robić? Brać wtedy jakieś zioła? lżejsze tabletki? Jestem bardzo ciekawa Twojej opinii!

    OdpowiedzUsuń

< >