Raport mniejszości (2)

*Jad, agresja i ogólna (nieprzyjemna) tonacja bloga: to jest zarzut bardzo poważny, nad którym trochę się zastanawiałem. Uważam, że nie jest to zarzut z Marsa, ale początki, ze względu na tematykę, musiały tak wyglądać. Można zapytać: czy nie mogłem omówić kwestii związanych z diagnostyką hormonalną acne tarda z dystansem, z większym zogniskowaniem uwagi na konkretach i pójść łagodną ścieżką tzw. konstruktywnej krytyki (opartej o konkretną literaturę)?

Oczywiście, że mogłem, ale nie chciałem. Z pełną świadomością wybrałem retorykę gniewu i tonację quasi-arogancji. Z prostego powodu - uważam, że rasowa, klasyczna polemika ma szansę zaistnieć tylko wtedy, kiedy obie strony jakiegoś sporu etycznego czy intelektualnego mają wspólny cel, jakim jest np. dobro pacjenta czy analiza teorii naukowej.

W tym przypadku droga kompromisów zwyczajnie nie ma sensu, ponieważ tzw. środowisko dermatologiczne (z wieloma, ale jednak wyjątkami) to twór skostniały, a ja nie mam czasu na zgrywanie naiwniaka. Pacjenci zmagający się z acne tarda (niektóre historie ciągną się ponad dwie dekady!) najwyraźniej również stracili cierpliwość. 

Naprawdę nie sądzę, żebym komukolwiek wlewał cykutę do ucha i serwował koktajle z dodatkiem strychniny. 

*Przypominanie mi, że jest nade mną pewna struktura, która może posłać mnie (kiedyś) do zawodowego piekła - uważam za ogromny strzał w stopę i wykładnik nie tylko braku logicznego myślenia, braku podstawowej wiedzy na temat tego, jak powinna wyglądać interakcja pacjent-lekarz, ale i totalnego oderwania od rzeczywistości.

Mógłbym bardzo dużo napisać na temat tego, co myślę o Naczelnej Izbie Lekarskiej, ale to nie jest blog z ambicjami politycznymi i generalnie uciekam od jakichś złożonych refleksji deontologicznych.

Poza tym wyręczył mnie, w znakomitym stylu, profesor Jan Hartman. Jeśli chodzi o jego percepcję i analizę "izby pychy", to ja podpisuję się pod tym w 100%. 

Polecam zapoznać się z tymi tekstami:

Awantura o prof. Hartmana

Chora korporacja

Izba pychy

*Abstrahując od tego, że NIL to relikt i żywa skamieniałość, która nie powinna istnieć w epoce paradygmatu bioetycznego, ta organizacja posiada konkretne funkcje, z których każdy obywatel ma prawo ją rozliczać.

Przyjrzyjmy się jednej z nich, która polega na "sprawowaniu pieczy nad sumiennym i ZGODNYM Z AKTUALNĄ WIEDZĄ MEDYCZNĄ wykonywaniem zawodów lekarza i lekarza dentysty".

Zajrzyjmy również do Kodeksu Etyki Lekarskiej.

Art. 2.: "Najwyższym nakazem etycznym lekarza jest dobro chorego - salus aegroti suprema lex esto. Mechanizmy rynkowe, naciski społeczne i wymagania administracyjne nie zwalniają lekarza z przestrzegania tej zasady".

Art. 6.: "Lekarz ma swobodę wyboru w zakresie metod postępowania, które uzna za najskuteczniejsze. Powinien jednak ograniczyć czynności medyczne do rzeczywiście potrzebnych choremu zgodnie z aktualnym stanem wiedzy".

Art. 8.: "Lekarz powinien przeprowadzać wszelkie postępowanie diagnostyczne, lecznicze i zapobiegawcze z należytą starannością, poświęcając im niezbędny czas".

To oczywiście tylko wycinek, ale co nam to mówi w kontekście diagnostyki przewlekłych postaci acne/acne tarda? 

O tym za chwilę.

*Weźmy dwa artykuły mówiące o roli badań hormonalnych w diagnostyce acne tarda.

Pierwszy dokument to coś, do czego odwołuję się bardzo często. Są to rekomendacje zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące terapii (oraz diagnostyki) hormonalnej acne. Dokument został wydany w roku 2011 i jest to w tym momencie artykuł klasyczny w naszych realiach.

"Kompleksowa terapia hormonalna u kobiet z trądzikiem - rekomendacje 2011".

Tekst nie jest idealny, wytyczne diagnostyczne z niego płynące również nie są idealne, ale jest to coś, co stanowi narzędzie, dzięki któremu można rozmawiać z lekarzem NFZ o tym, jak ważne są badania.

Co takiego zaznaczają eksperci?

"Leczenie hormonalne trądziku jest wskazane u pacjentek z łojotokiem, łysieniem androgenowym, zespołem SAHA (łojotok + trądzik + hirsutyzm + łysienie) oraz w wypadkach późno pojawiającego się trądziku".

I są to fundamenty - ile można leczyć miejscowo (lub doustnie antybiotykami) dojrzałe kobiety w sytuacjach, kiedy powinno przyjrzeć się hormonom? 

Jasne, istnieją takie postaci acne tarda, które dają się kontrolować przy pomocy regularnych działań miejscowych i dietetycznych - nikt temu nie zaprzecza. Istnieje wiele form acne - z tym polemizować się nie da.

Idziemy dalej.

"Inne cechy wskazujące na istotną rolę zaburzeń hormonalnych w patogenezie trądziku u kobiet - i co za tym idzie na celowość włączenia leczenia hormonalnego to: oporność na standardowe metody leczenia, trądzik związany z hirsutyzmem i nieregularnymi miesiączkami (np. w PCOS), nawrót choroby po leczeniu izotretinoiną".

A teraz cios obuchem w głowę przeciętnego dermatologa.

"Badania laboratoryjne PRZED rozpoczęciem terapii winny obejmować oznaczenie we krwi: testosterony (wolnego i całkowitego), siarczanu dehydroepiandrosteronu (DHEAS), 17-hydroksyprogesteronu, oraz stosunku LH/FSH. Oznaczenie te należy wykonywać poza okresem owulacyjnym (najlepiej w trakcie miesiączki)".

Kiedy należy zlecić panel badań hormonalnych? PRZED wprowadzeniem danego schematu leczenia.

PRZED, PRZED, PRZED.

*O ile nasz rodzimy dokument nie jest perfekcyjny, o tyle kolejny artykuł ociera się o ideał.

Ta diagnostyczna epifania pochodzi z Indii. Już sobie wyobrażam reakcję przeciętnego rodzimego dermatologicznego znachora: "Haha, Indie, przecież to jakaś egzotyka".

Strzał w kolano, dermatologu - Indie już dawno połknęły Polskę, jeśli chodzi o podejście do kobiet z przewlekłym trądzikiem.

Artykuł o wymownym tytule: "Profiling and Hormonal Therapy for Acne in Women".

Jakim parametrom należy się przyjrzeć w sytuacji, kiedy mamy prawo podejrzewać podłoże hormonalne wieloletnich problemów ze skórą?

a) wolny i całkowity testosteron

b) androstendion

c) DHEAS lub DHEA

d) SHBG

e) 17-OHP

f) LH/FSH

g) prolaktyna

h) kortyzol [wg mnie ten parametr praktycznie nigdy nie odgrywa roli w diagnostyce acne tarda - z tego powodu, że stany cushingoidalne wyłapuje się wcześniej, na podstawie większej ilości objawów, niż tylko izolowany trądzik]

i) insulina - poziom na czczo oraz po obciążeniu glukozą

Wnioski są chyba oczywiste: wielu lekarzy po prostu łamie Kodeks Etyki Lekarskiej, udając, że w literaturze brak jest konkretnych zapisów.

Zapisów jest mnóstwo, te dwa teksty to tylko wisienka na torcie wielu badań z przeszłości (o których wkrótce - cykl "Endokrynologia acne tarda" będzie stale poszerzany).

I teraz tak: ja mam się bać tego, że kierunkuję myślenie bezradnych kobiet w oparciu o konkretną literaturę? Nie rozśmieszaj mnie, anonimowy trollu z komentarzy.

Ja tu nie stawiam diagnoz, nie chcę być robotem, który interpretuje i wydaje wyroki, nie ustalam leczenia, ponieważ jestem jeszcze nikim w tej profesji. 

Natomiast bałbym się na miejscu lekarzy, którzy dosłownie doją pacjentki z pieniędzy bez żadnych wymiernych rezultatów.

Bałbym się miejscu Marii Noszczyk, która uważa, że jeśli miesiączki są regularne, to zapewne nic złego hormonalnie się nie dzieje.

Sorry, ale to przypomina mi bezradność intelektualną małej dziewczynki: "Jeśli miesiąćki sią regularne, tio ziaden pan doktorek nie będzie podejziewał zabuzień hormonalnych". Dziecku moglibyśmy wybaczyć.

*Podsumowanie: postulat jest krystaliczny - niech ci wszyscy lekarze tak koślawo wypowiadający się na temat acne tarda w mediach wsadzą sobie w cztery litery fantasmagorie dotyczące pędu życia, mleka i innych modulatorów (ważnych czynników, ale których nie da się nazwać przyczynami per se acne tarda) i zaczną spoglądać w stronę czegoś, co Kodeks Etyki Lekarskiej nazywa AKTUALNĄ WIEDZĄ.

Ok, ja spróbuję skończyć pierwsze teksty o mleku i rosacea, a Wy nie obrażajcie się z powodu olbrzymich objętości cyfrowego jadu :)

Search Post

Label :

Raport mniejszości

Nie czas na podsumowania - blog tak naprawdę jeszcze nie oderwał się od ziemi - ale już na tym embrionalnym etapie dostrzegam konieczność odniesienia się do kilku kwestii, wątków i problemów, które coraz częściej pojawiają się i w komentarzach, i w mailach.

*Kwestia fundamentalna: nie jestem magikiem i nie chciałbym, żeby ktokolwiek pomyślał, że po przekopaniu się przez tomiszcza literatury dermatologicznej dotyczącej biologii i patogenezy acne tarda (lub ogólniej - przewlekłych form acne) odkryłem przepis na przeciwtrądzikowy gumisiowy sok. Nie istnieje taka magiczna molekuła lub ich kombinacja. Nie doznałem również epifanii w kwestii systemowego leczenia - niestety, nie ma prostego algorytmu terapeutycznego, który pozwalałby obiecywać pacjentom cuda na krótkim dystansie. Zresztą, komu ja to piszę - wiele z Was zna problem od środka.

Bardzo boję się takiego schematu myślenia: "Wykonujemy panel badań, które pozwolą dokładnie ustalić przyczynę problemu, a następnie wycelujemy w wykryte nieprawidłowości odpowiednią kombinację leków, które w krótkim czasie doprowadzą do normalizacji środowiska hormonalnego, które do tej pory zawierało defekt/dysregulację. Efektem będzie trwała remisja i skóra dziecka na długie lata".

Doskonale rozumiem taki tok myślenia, ale marzy mi się, żeby ten cyfrowy notatnik był przestrzenią chłodnego racjonalizmu (z domieszką emocji oczywiście).

 O tym, że sprawa nie jest tak banalna, świadczą nawroty - zarówno po leczeniu izotretinoiną, jak i po próbach leczenia na płaszczyźnie hormonalnej (klasycznym przykładem są nawroty po odstawieniu OC).

Kiedy na początku lat 80. pojawiały się lawinowo doniesienia na temat magicznej mocy izotretinoiny, większość środowiska dermatologicznego czuła, że już niedługo wszystkie przewlekłe postaci acne będą kazuistyką i egzotyką dermatologiczną.

Patrząc z dystansu ponad trzech dekad możemy się tylko uśmiechnąć. Izotretinoina nie okazała się magicznym pociskiem dla wszystkich pacjentów.

Siła rażenia izotretinoiny jest ogromna, to molekularny wehikuł czasu dla skór tłustych i trądzikowych, ale prawda jest taka, że u bardzo dużego odsetka pacjentów po jakimś czasie dochodzi do nawrotu.

*Ktoś może zapytać: Skoro nie dysponujemy czymś, co u każdego pacjenta da trwałą remisję, to po co te wywody i analizy? Niech dermatolodzy dalej bazują na Izoteku, a ginekolodzy i endokrynolodzy na różnych formach leczenia antyandrogenowego (najczęściej OC). A pacjenci niech liczą na wygraną na loterii - przecież u niektórych leczonych efekty są znakomite i długotrwałe.

Znakomite pytanie.

Tak sformułowane pytanie w 100% oddaje to, co dzieje się w głowie przeciętnego dermatologa czy ginekologa.

*Zatem - dlaczego warto wykonywać badania w przypadku przewlekłych postaci acne, skoro 95% lekarzy konsultujących pacjentów z takim problemem uważa, że nie ma to sensu? Czy większość może się mylić?

Zacznijmy od spojrzenia czysto formalnego: czy ktoś wyobraża sobie kardiologa, nefrologa, diabetologa czy neurologa podejmującego decyzje terapeutyczne bez próby postawienia optymalnej diagnozy? Nie sądzę.

A skoro za jakimś odsetkiem przypadków acne tarda stoją możliwe do wykrycia zaburzenia hormonalne, to jak nazwać zachowanie i postępowanie lekarzy, którzy latami potrafią żonglować lekami miejscowymi, izotretinoiną, antybiotykami, etc. bez spojrzenia na płaszczyznę hormonalną? Znachorstwem i bazowaniem na micie mówiącym o tym, że acne tarda to wariant populacyjnej normy.

*Dostępność badań: bardzo często słyszę, że problem braku diagnostyki w takich przypadkach wynika wprost z dysfunkcjonalnego systemu ochrony zdrowia, który wszyscy finansujemy. Ok, systemowi daleko do ideału, ale takie tłumaczenie to pieluszki moralne dla lekarzy.

Decyzji, w ostatecznym rozrachunku, nie podejmuje doktor System - decyzję podejmuje konkretny lekarz.

Czy 13-miesięcznego Bolka (chłopiec, u którego nie rozpoznano białaczki), u którego nie wykonano fundamentalnych badań, zabił system? Nie chcę tu bawić się w sąd, ale chyba każdy rozsądny człowiek zdaje sobie sprawę, że system to abstrakcyjny twór. To nie system podjął decyzję.
 
Badania hormonalne są dostępne dla każdego dermatologa, ginekologa, endokrynologa przyjmującego w ramach NFZ, wystarczą dwie rzeczy: wiedza i dobra wola lekarza. Tylko tyle i aż tyle.

Problemem są dwa zjawiska.

Absurdalny rozrost dermatologii gabinetowej - dermatologia z wspaniałej dziedziny przeistoczyła się w ponowoczesny twór, którego misją podstawową stały się zabiegi estetyczne.

Ponowoczesny dermatolog, rezydujący w sterylnym gabinecie, ma gdzieś śledzenie badań dotyczących np. nowych substancji stosowanych w leczeniu zaburzeń naczyniowych w rosacea czy roli witaminy D w przewlekłych skórnych procesach zapalnych.

Motorem napędowym jest jednak mit mówiący o tym, że jeśli trądzikowi nie towarzyszą inne objawy, odczytywane przez tych znachorów jako klasyka hiperandrogenizmu (hirsutyzm, zaburzenia miesiączkowania, etc.), to pacjenci z wieloletnim acne muszą uznać, że kolejne zapalenia wybuchające w mikrośrodowisku ich mieszków, procesy niszczące ich skórę i psychikę to po prostu "typ urody".

Moim zdaniem problem w tym przypadku nie jest systemowy, problemem są decyzje konkretnych lekarzy. Oczywiście nie wszystkich, ale historie wielu kobiet mówią same za siebie.

*Jedna z czytelniczek poruszyła niedawno ważną kwestię, pytając, czy badania wykonuje się po to, by lepiej (bardziej precyzyjnie) dobrać środek antykoncepcyjny.

Absolutnie nie. Badania wykonuje się po to, by znaleźć potencjalną przyczynę wieloletnich problemów. A jeśli znajdziemy w badaniach hormonalnych punkty zaczepienia, wtedy dobiera się strategie dopasowane do tych punktów.

Każdy lekarz, który mówi, że badania nie mają żadnego sensu i który uważa, że lepiej od razu wystartować Yaz, Jeanine, Diane-35, Cyprest czy Androcurem lub po prostu izotretinoiną, uprawia junk medicine - nie szuka podłoża, nie zadaje pytań.

Taki lekarz nigdy nie odpowie zrozpaczonej pacjentce skąd drugi nawrót po leczeniu Curacne.

Ktoś mógłby zapytać: Hm, skoro acne tarda to zjawisko napędzane przez androgeny (Hamilton klarownie wykazał, że bez odpowiedniej porcji androgenów nie ma żadnych szans na wystąpienie acne), to dlaczego krytykuję lekarzy, którzy empirycznie startują od razu z różnymi wariantami leczenia antyandrogenowego?

Ano dlatego, że po pierwsze - leczenie bez konkretnej diagnozy opartej o rzetelną diagnostykę to junk medicine. I ja się w przyszłości nigdy pod czymś takim nie podpiszę.

Po drugie - leczenie antyandrogenowe może nie być optimum w sytuacjach, kiedy problemem dodatkowym jest insulinooporność. Albo kiedy mamy jednoczesną hiperprolaktynemię (związki prolaktyny z androgenami powinny być dla każdego lekarza oczywiste).

Badania nie są gwarancją sukcesu. Badania są czymś, na co pacjenci zasługują. Po latach walki to im się po prostu należy. Badania racjonalizują sytuację, sprawiają, że przestajemy gdybać. Wydruk z laboratorium nie daje prostych rozwiązań, ale w wielu przypadkach sprawia, że pacjenci wiedzą, na czym stoją.

Lekarze muszą skończyć z traktowaniem pacjentek z izolowanym acne tarda jak jednostek po lobotomii błąkających się po obrzeżach życia.

*"Robimy badania i co dalej?" - nie jestem w stanie rozpisać tu algorytmu postępowania. Wszystko zależy od tego, co wykaże skrupulatna diagnostyka.

Jedno jest pewne - acne tarda z wyraźną dysregulacją w środowisku hormonalnym to nie infekcja i łatwo nie będzie. Nie dysponujemy czymś, co gwarantuje trwałą normalizację homeostazy hormonalnej w konkretnych przypadkach. Dlatego praktycznie każda strategia terapeutyczna będzie długodystansowa.

Natomiast dla wielu pacjentów szalenie ważnym aspektem jest to, że wreszcie ich problem przestaje być abstrakcyjny, przestają dociekać i czują większą kontrolę na swoim życiem.

Bo chyba wszyscy doskonale wiemy, że acne tarda (nie kilka zmian powstających w okresie przedmiesiączkowym) potrafi terroryzować i obezwładniać.

Celowo wprowadzam lekki sceptycyzm i chłód, żeby ostudzić hurra optymistyczne wizje, ale trzeba wyraźnie powiedzieć, że da się zamknąć acne tarda w molekularnej klatce.

Ale o tym, jak zbudowana jest ta molekularna klatka, decyduje już konkretny obraz hormonalny.

I to jest właśnie moja epifania - nie znalazłem magic bullet, ale jestem przekonany, że diagnostyka jest fundamentem, na bazie którego możemy w wielu przypadkach zamknąć acne tarda w klatce.

*W takich sytuacjach pojawia się inny problem - pacjentki bardzo często posługują się frazą "nie chcę chemii, nie chcę się truć, to już wolę walczyć z acne tarda miejscowo, dietetycznie, etc.".

W 100% to rozumiem - leki modulujące środowisko hormonalne w acne tarda to nie kwas askorbinowy. Doskonale to wiemy.

Ale dokonując inwersji, należy dostrzec, że w przypadkach wykrywalnych zaburzeń dysregulacja hormonalna to również stan zatrucia chemią, tyle że endogenną.

Najlepiej podchodzić do tego z osobistej perspektywy: już dawno zadałem sobie pytanie - czy gdyby bliska mi kobieta funkcjonowała z wyraźnym zaburzeniem hormonalnym, które obecnie daje "tylko" skórny efekt acne, to czy dążyłbym do regulacji tego zaburzenia?

Tak, zdecydowanie. Oczywiście licząc się z tym, że interwencje farmakologiczne to nie multiwitamina.

Starajmy się patrzeć w szerokim kontekście.

Natomiast ostateczna decyzja zawsze należy do pacjenta - lekarz ma obowiązek postawić diagnozę w oparciu o rzetelną diagnostykę, przedstawić opcje terapeutyczne i omówić z pacjentem wszystkie za i przeciw. Tak się podejmuje świadome decyzje. Zaprzeczeniem tego prostego schematu jest wciskanie pacjentkom OC bez żadnego omówienia i prób diagnostyki. To nie jest medycyna.

 *Stereotypowa percepcja PCOS: otrzymałem niedawno wiadomość od czytelniczki, która dokonała, na bazie lektury różnych tekstów w sieci, pewnej autoanalizy. Brzmiało to mniej więcej tak: "Na pewno nie mam PCOS, ponieważ jestem szczupła, a w PCOS mamy otyłość. Na pewno nie mam PCOS, ponieważ moje miesiączki są regularne".

Moim zdaniem takie spojrzenie jest efektem endokrynologicznej mitologii, którą propagują również lekarze.

Kult regularnych miesiączek jest nieporozumieniem. Nie można regularnych miesiączek traktować jako wykładnika braku zaburzeń hormonalnych.

Maria Noszczyk i jej podobni lekarze muszą w końcu ogarnąć, że istnieje cały, ogromny świat poza hipernarcystycznym mikroświatem gabinetów figur hialuronowych.

Można być super slim i regularnie miesiączkować i... zmagać się z PCOS.

Wynika to wprost z rotterdamskich kryteriów rozpoznawania PCOS.

*Raport mniejszości: tytuł tej szybkiej notatki dobrze oddaje to, co dzieje się ostatnio w komentarzach. Dziewczyny, bardzo Wam dziękuję za mnóstwo inspirujących pytań i Wasze historie - obecnie nie jestem w stanie płynnie odpowiadać, nie mogę obiecać, ale postaram się to nadrobić w najbliższym czasie.

Raportem mniejszości nazywam Wasze historie. Jestem przekonany, że zebrane w jednym miejscu (choćby takim jak ten quasi-blog) osiągną w pewnym momencie masę krytyczną i w Polskim Towarzystwie Dermatologicznym zapali się lampka.

Rządzicie!

Postaram się jutro dopisać do tej notatki kilka innych wątków.

Search Post

Label :