Zanim przejdę do sedna, chciałbym zaznaczyć, że ten cykl ("Mainstreamowy dermatolog w krainie acne tarda") nie jest przestrzenią personalnych ataków na konkretnych dermatologów. Jasne, zdaję sobie sprawę z tego, że gdyby przykładowo Maria Noszczyk przeczytała to, co napisałem, mogłaby poczuć się urażona, ale to jest tylko produkt uboczny głównej funkcji tego cyklu, która polega na wytykaniu elementarnych moim zdaniem błędów w podejściu do pacjentów cierpiących z powodu przewlekłej choroby. Także zupełnie nie interesuje mnie to, czy ktoś poczuje się urażony. Urażony może poczuć się pacjent, który idzie do kolejnego lekarza z nadzieją, płaci za wizytę, a na końcu i tak słyszy to samo. Tak się składa, że epicentrum acne tarda nakłada się na te lata życia, w których pacjent najbardziej potrzebuje tego, być czuć się pewnie w swojej skórze.
Od tego pytania nie ucieknie żaden dermatolog: skąd bierze się trądzik w wieku dorosłym. Marcin Prokop porusza kwestię fundamentalną - nie pyta o to, co trądzik nasila, pyta o przyczyny.
Dermatolog zaczyna bardzo dobrze - od androgenów, wspomina o insulinooporności, ale później zaczyna się litania cywilizacyjnych czynników.
Lekarz z lekkim uśmiecham na twarzy mówi, że "jest wiele teorii jak to zazwyczaj w medycynie". I tu zaczyna się problem z odróżnieniem spójnego systemu wiedzy opartej na badaniach (eksperymentalnych, klinicznych, epidemiologicznych, etc.) od czystych spekulacji, które tylko ocierają się o teorię naukową. Jest to teoria naukowa à rebours. Imitacja teorii.
Rozumiem, że format telewizji śniadaniowej narzuca luźny styl rozmowy, ale treść jest nie do przyjęcia.
Moja zarzuty stają się już nudne. Pierwszy z nich ma olbrzymią siłę rażenia. Jest to genetyka. Każda rozmowa na temat adult acne, która nie porusza kwestii genetyki tej choroby jest jałowa. Badania Goulden wyraźnie pokazały, jaką moc ma genetyka w tej chorobie - myślę, że warto będzie poświecić temu zagadnieniu odrębny wpis.
W skrócie: badania pokazują, że bardzo wielu pacjentów z acne tarda ma w najbliższej rodzinie przynajmniej jednego krewnego pierwszego stopnia, który zmagał się lub zmaga z trądzikiem.
Jak to się ma do środowiskowej litanii? Nijak. Czynniki środowiskowe nie mają mocy permisywnej w życiu dorosłym jeśli chodzi o patogenezę acne tarda; mają właściwości modulujące - albo nasilają proces podstawowy, albo go wygaszają/wyciszają, ale nie redukują do zera.
Pamiętajmy - to, co piszę, nie dotyczy łagodnych tendencji trądzikowych, które względnie łatwo dają się kontrolować. Nie obawiam się, ale nie chciałbym wchodzić w konfrontację z kimś, kto napisze coś w stylu: "wyolbrzymiasz problem, dieta low-carb, zioła, regularne złuszczanie i zmywanie makijażu OCM - oto cały sekret".
Każdy, kto zmaga się z acne tarda, doskonale wie, że to za mało.
To nie jest wyolbrzymianie, to nie sofistyka i nie semantyka - ktoś, kto nie zmaga się z acne tarda sensu stricto, po prostu tego nie zrozumie.
Acne tarda sensu stricto nie daje się w prosty sposób kontrolować. W bardzo wielu przypadkach picie naparów z wierzbownicy i mięty, regularna ekfoliacja i wiele innych narzędzi to po prostu za mało.
Pamiętajmy - to, co piszę, nie dotyczy łagodnych tendencji trądzikowych, które względnie łatwo dają się kontrolować. Nie obawiam się, ale nie chciałbym wchodzić w konfrontację z kimś, kto napisze coś w stylu: "wyolbrzymiasz problem, dieta low-carb, zioła, regularne złuszczanie i zmywanie makijażu OCM - oto cały sekret".
Każdy, kto zmaga się z acne tarda, doskonale wie, że to za mało.
To nie jest wyolbrzymianie, to nie sofistyka i nie semantyka - ktoś, kto nie zmaga się z acne tarda sensu stricto, po prostu tego nie zrozumie.
Acne tarda sensu stricto nie daje się w prosty sposób kontrolować. W bardzo wielu przypadkach picie naparów z wierzbownicy i mięty, regularna ekfoliacja i wiele innych narzędzi to po prostu za mało.
Acne tarda sensu stricto nie da się wywołać zespołem/kombinacją czynników środowiskowych. I vice versa - nie zmienisz skóry z intensywną produkcją sebum w skórę idealną przy pomocy zmiany spektrum czynników zewnętrznych.
[Edit: oczywiście trądzik da się bez problemu wywołać u niektórych osób z pozornie idealną skórą; dobrym przykładem są niektórzy kulturyści, którzy stosują np. nandrolon, insulinę, a do tego nie stronią od dużych ładunków insulinogennych protein. Prawda jest jednak taka, że to nie jest acne tarda i że nie wszyscy miłośnicy dużej masy mięśniowej reagują w taki sposób na intensywne strategie anaboliczne. Fenotyp/obraz kliniczny zależy oczywiście od predyspozycji - u jednego mężczyzny schemat anaboliczny wywoła przetłuszczanie się skóry, u drugiego akcelerację łysienia androgenowego, z kolei inni nie doświadczą negatywnych efektów skórnych. Wniosek jest prosty - ostateczny obraz zawsze jest kombinacją podłoża genetycznego i czynników środowiskowych.
Dlatego mówienie o acne tarda tylko w kategoriach zmiennych środowiskowych nie ma sensu.]
Jeśli podłożem acne tarda są zaburzenia hormonalne, to choćby pacjent wskoczył w wehikuł czasu i przeniósł się do środkowego paleolitu, i tak nie zmieni swojej skóry w normalną. A czy właśnie nie to jest marzeniem większości pacjentów?
[Edit: oczywiście trądzik da się bez problemu wywołać u niektórych osób z pozornie idealną skórą; dobrym przykładem są niektórzy kulturyści, którzy stosują np. nandrolon, insulinę, a do tego nie stronią od dużych ładunków insulinogennych protein. Prawda jest jednak taka, że to nie jest acne tarda i że nie wszyscy miłośnicy dużej masy mięśniowej reagują w taki sposób na intensywne strategie anaboliczne. Fenotyp/obraz kliniczny zależy oczywiście od predyspozycji - u jednego mężczyzny schemat anaboliczny wywoła przetłuszczanie się skóry, u drugiego akcelerację łysienia androgenowego, z kolei inni nie doświadczą negatywnych efektów skórnych. Wniosek jest prosty - ostateczny obraz zawsze jest kombinacją podłoża genetycznego i czynników środowiskowych.
Dlatego mówienie o acne tarda tylko w kategoriach zmiennych środowiskowych nie ma sensu.]
Jeśli podłożem acne tarda są zaburzenia hormonalne, to choćby pacjent wskoczył w wehikuł czasu i przeniósł się do środkowego paleolitu, i tak nie zmieni swojej skóry w normalną. A czy właśnie nie to jest marzeniem większości pacjentów?
Czy warto próbować działać na tej płaszczyźnie? Oczywiście! Tylko trzeba zrozumieć pacjentów, których pokłady cierpliwości są ograniczone. Jeśli ktoś próbuje, ciągle coś w swoim życiu modyfikuje, zaczyna wchłaniać blogi poświęcone tematyce paleo, ale nie udaje mu się osiągnąć wyznaczonego celu, w końcu musi nastąpić kryzys. A na końcu pacjent słyszy: "za mało zmian, musisz się bardziej starać", "może chcesz zbyt perfekcyjnej skóry". Bzdura - pacjent chce po prostu skóry normalnej, a nie takiej, nad którą trzeba skakać. Pacjent chce po prostu żyć bez lęku.
Drugi zarzut: doktor Rogowski przeskakuje wątek androgenów, jakby zupełnie nie wiedział, co ma powiedzieć. W sumie może nie ma. W takim razie zapraszam za kilka dni - może badania Scotta Slaydena, Vexiau i innych pomogą się doktorowi dokształcić w kwestii endokrynologii acne tarda.
Zatem jakie czynniki wymienia łódzki dermatolog?
Insulinooporność. Problem w tym, że w bardzo dziwnym kontekście. Według lekarza insulinooporność w acne tarda (bardzo ważny wątek) wynika być może ze starzenia. Nie za bardzo potrafię zrekonstruować taki tok myślenia. Nie ma to żadnego sensu - starzenie i acne tarda? Przecież to absurd - w ok. 80% przypadków acne tarda początek choroby przypada na wiek nastoletni (lub ciut powyżej). Starzejący się nastolatek? Starzejący się 20-latek?
Insulinooporność jest w wielu (nie we wszystkich oczywiście) przypadkach integralną cechą tej choroby. Dokładnie na tej samej zasadzie jak w zespole policystycznych jajników, gdzie składowe genetyczne grają pierwsze skrzypce.
Nie ma sensu rozwodzić się nad resztą wątków, ponieważ są to te same zdarte klisze. Kosmetyki, stres, fast food, otyłość, palenie.
Na takiej podstawie wyobraźnia kreśli szkic osoby walczącej z adult acne: otyła, "starzejąca się", siedząca w KFC, zestresowana, wypalająca paczkę papierosów dziennie, etc.
Przecież wszyscy wiemy, że to zupełnie tak nie wygląda.
Małe zaskoczenie - większość pacjentów z acne tarda, których miałem przyjemność spotkać była bardzo szczupła, dbająca o najwyższą jakość pokarmów, nikt nie palił.
Wątku tłuszczów zwierzęcych nie będę komentował. Strzelam, że jeśli chodzi o biologię kwasów nasyconych, pan doktor zatrzymał się na II roku i biochemii.
I dwie kwestie na koniec. W optyce eksperta trądzik wieku dorosłego jest dla pacjentów problemem estetycznym. Tak, estetycznym. Przykro mi, ale jeśli podłożem są problemy hormonalne, to nie mamy prawa redukować problemu, przede wszystkim psychicznego, do estetyki. Chociaż rozumiem to spojrzenie - dermatologia zamienia się powoli w medycynę estetyczną, przepływ pieniędzy przez kliniki i gabinety dermatologii estetycznej napędzany jest coraz bardziej przez klientów marzących o młodszym wyglądzie - i to udziela się lekarzom. Myślę, że przeciętny młody dermatolog wie zdecydowanie więcej na temat technik wolumetrycznych, niż o sieci cytokin w takich chorobach jak łuszczyca czy trądzik różowaty.
Na koniec dostajemy ten sam schemat, czyli: najpierw izotretinoina, a później, jeśli nastąpi nawrót, lekarz łaskawie pomyśli o podłożu hormonalnym.
Problem w tym, że leczenie izotretinoiną, mimo że w większości przypadków dobrze tolerowane [objawy tylko ze stron skóry i błon śluzowych], nie jest zabawką dermatologów. Kwas 13-cis-retinowy jest potężną substancją i nie można podchodzić do niej na zasadzie: jak nastąpi nawrót, to ja wtedy pomyślę o hormonach, i najwyżej powtórzymy leczenie. Oczywiście na koszt pacjenta. Nie tyle finansowy, co mentalny.
Doktorze, proszę poczytać o wskaźnikach nawrotów i wtedy wypowiadać się na temat leczenia doustnym retinoidem.
Podsumowując: zero wzmianki na temat genetyki acne tarda, przeskoczenie nad wątkiem androgenów i kompletny brak zrozumienia istoty tej choroby.
PS Jeszcze refleksja ogólna: to nie jest tak, że wszyscy lekarze skazują pacjentów (głównie pacjentki) na żonglerkę preparatami miejscowymi do końca życia (końca życia gruczołów łojowych rzecz jasna). Wielu z nich widząc desperację kobiet decyduje się na włączenie hormonalnej antykoncepcji lub preparatów Cyprest lub Diane-35.
Efekty są oczywiste: u wielu kobiet dochodzi do znacznej redukcji produkcji sebum, trądzik znika lub jego przyjmuje postać bardzo łagodną.
Pojawia się jednak pytanie, które zadali sobie chyba również autorzy dokumentu dotyczącego hormonalnego leczenia acne tarda: czy w przypadku trądziku opornego na konwencjonalne metody leczenia nie warto wykonać panelu badań PRZED włączeniem leczenia?
Jest to szalenie ważne - choćby z tego powodu, że w przypadku niektórych zaburzeń hormonalnych terapia przy pomocy OC nie jest de facto terapią, tylko maskowaniem, przykrywaniem podstawowego zaburzenia.
I bardzo często doskonale to widać po odstawieniu antykoncepcji. Szczególnie w sytuacjach, w których trądzik wraca silniejszy niż przed włączeniem OC.
Ten sam casus maskowania dotyczy leczenia izotretinoiną. Przecież doskonale wiemy, że nie jest to magiczny lek, a remisje muszą z czegoś wynikać. Nie można udawać, że kompletnie nie wiadomo, z czego wynikają nawroty.
Ktoś może zapytać: jeśli w niektórych przypadkach izotretinoina, Cyprest, Teenia cz Androcur maskują zaburzenia podstawowe, to co zrobić?
Niestety, odpowiedź nie jest prosta. Na pewno warto wykonać badania PRZED rozpoczęciem leczenia, a właściwie quasi-leczenia.
Warto też podkreślić, że nawet jeśli za konkretnym przypadkiem acne tarda stoją zaburzenia hormonalne, to nie znaczy, że izotretinoina zostanie odłożona na półkę i zapomniana. O nie, to jest zbyt cenny lek, problem w tym, że przez wielu dermatologów traktowany jest jak zabawka.
Zmierzam do tego, że w wielu przypadkach dzięki izotretinoinie moglibyśmy szybko doprowadzać skórę do stanu optymalnego, bo na tej płaszczyźnie nie ma sobie równych (i zapewne nigdy mieć nie będzie), ale dzięki jednoczesnej próbie korekcji podłoża hormonalnego moglibyśmy chronić pacjenta przed nawrotem.
Bo potem okazuje się, że po kilku-kilkunastu miesiącach od zakończenia leczenia izotretinoiną załamany pacjent wraca, a lekarz rozkłada ręce.
I to nie są żadne luźne statystyki czy refleksje - to są fakty: w bardzo wielu przypadkach następuje remisja, której wielu lekarzy nie próbuje racjonalizować w oparciu o zestaw prostych badań.
PS Jeszcze refleksja ogólna: to nie jest tak, że wszyscy lekarze skazują pacjentów (głównie pacjentki) na żonglerkę preparatami miejscowymi do końca życia (końca życia gruczołów łojowych rzecz jasna). Wielu z nich widząc desperację kobiet decyduje się na włączenie hormonalnej antykoncepcji lub preparatów Cyprest lub Diane-35.
Efekty są oczywiste: u wielu kobiet dochodzi do znacznej redukcji produkcji sebum, trądzik znika lub jego przyjmuje postać bardzo łagodną.
Pojawia się jednak pytanie, które zadali sobie chyba również autorzy dokumentu dotyczącego hormonalnego leczenia acne tarda: czy w przypadku trądziku opornego na konwencjonalne metody leczenia nie warto wykonać panelu badań PRZED włączeniem leczenia?
Jest to szalenie ważne - choćby z tego powodu, że w przypadku niektórych zaburzeń hormonalnych terapia przy pomocy OC nie jest de facto terapią, tylko maskowaniem, przykrywaniem podstawowego zaburzenia.
I bardzo często doskonale to widać po odstawieniu antykoncepcji. Szczególnie w sytuacjach, w których trądzik wraca silniejszy niż przed włączeniem OC.
Ten sam casus maskowania dotyczy leczenia izotretinoiną. Przecież doskonale wiemy, że nie jest to magiczny lek, a remisje muszą z czegoś wynikać. Nie można udawać, że kompletnie nie wiadomo, z czego wynikają nawroty.
Ktoś może zapytać: jeśli w niektórych przypadkach izotretinoina, Cyprest, Teenia cz Androcur maskują zaburzenia podstawowe, to co zrobić?
Niestety, odpowiedź nie jest prosta. Na pewno warto wykonać badania PRZED rozpoczęciem leczenia, a właściwie quasi-leczenia.
Warto też podkreślić, że nawet jeśli za konkretnym przypadkiem acne tarda stoją zaburzenia hormonalne, to nie znaczy, że izotretinoina zostanie odłożona na półkę i zapomniana. O nie, to jest zbyt cenny lek, problem w tym, że przez wielu dermatologów traktowany jest jak zabawka.
Zmierzam do tego, że w wielu przypadkach dzięki izotretinoinie moglibyśmy szybko doprowadzać skórę do stanu optymalnego, bo na tej płaszczyźnie nie ma sobie równych (i zapewne nigdy mieć nie będzie), ale dzięki jednoczesnej próbie korekcji podłoża hormonalnego moglibyśmy chronić pacjenta przed nawrotem.
Bo potem okazuje się, że po kilku-kilkunastu miesiącach od zakończenia leczenia izotretinoiną załamany pacjent wraca, a lekarz rozkłada ręce.
I to nie są żadne luźne statystyki czy refleksje - to są fakty: w bardzo wielu przypadkach następuje remisja, której wielu lekarzy nie próbuje racjonalizować w oparciu o zestaw prostych badań.