sobota, 13 września 2014

Raport mniejszości

Nie czas na podsumowania - blog tak naprawdę jeszcze nie oderwał się od ziemi - ale już na tym embrionalnym etapie dostrzegam konieczność odniesienia się do kilku kwestii, wątków i problemów, które coraz częściej pojawiają się i w komentarzach, i w mailach.

*Kwestia fundamentalna: nie jestem magikiem i nie chciałbym, żeby ktokolwiek pomyślał, że po przekopaniu się przez tomiszcza literatury dermatologicznej dotyczącej biologii i patogenezy acne tarda (lub ogólniej - przewlekłych form acne) odkryłem przepis na przeciwtrądzikowy gumisiowy sok. Nie istnieje taka magiczna molekuła lub ich kombinacja. Nie doznałem również epifanii w kwestii systemowego leczenia - niestety, nie ma prostego algorytmu terapeutycznego, który pozwalałby obiecywać pacjentom cuda na krótkim dystansie. Zresztą, komu ja to piszę - wiele z Was zna problem od środka.

Bardzo boję się takiego schematu myślenia: "Wykonujemy panel badań, które pozwolą dokładnie ustalić przyczynę problemu, a następnie wycelujemy w wykryte nieprawidłowości odpowiednią kombinację leków, które w krótkim czasie doprowadzą do normalizacji środowiska hormonalnego, które do tej pory zawierało defekt/dysregulację. Efektem będzie trwała remisja i skóra dziecka na długie lata".

Doskonale rozumiem taki tok myślenia, ale marzy mi się, żeby ten cyfrowy notatnik był przestrzenią chłodnego racjonalizmu (z domieszką emocji oczywiście).

 O tym, że sprawa nie jest tak banalna, świadczą nawroty - zarówno po leczeniu izotretinoiną, jak i po próbach leczenia na płaszczyźnie hormonalnej (klasycznym przykładem są nawroty po odstawieniu OC).

Kiedy na początku lat 80. pojawiały się lawinowo doniesienia na temat magicznej mocy izotretinoiny, większość środowiska dermatologicznego czuła, że już niedługo wszystkie przewlekłe postaci acne będą kazuistyką i egzotyką dermatologiczną.

Patrząc z dystansu ponad trzech dekad możemy się tylko uśmiechnąć. Izotretinoina nie okazała się magicznym pociskiem dla wszystkich pacjentów.

Siła rażenia izotretinoiny jest ogromna, to molekularny wehikuł czasu dla skór tłustych i trądzikowych, ale prawda jest taka, że u bardzo dużego odsetka pacjentów po jakimś czasie dochodzi do nawrotu.

*Ktoś może zapytać: Skoro nie dysponujemy czymś, co u każdego pacjenta da trwałą remisję, to po co te wywody i analizy? Niech dermatolodzy dalej bazują na Izoteku, a ginekolodzy i endokrynolodzy na różnych formach leczenia antyandrogenowego (najczęściej OC). A pacjenci niech liczą na wygraną na loterii - przecież u niektórych leczonych efekty są znakomite i długotrwałe.

Znakomite pytanie.

Tak sformułowane pytanie w 100% oddaje to, co dzieje się w głowie przeciętnego dermatologa czy ginekologa.

*Zatem - dlaczego warto wykonywać badania w przypadku przewlekłych postaci acne, skoro 95% lekarzy konsultujących pacjentów z takim problemem uważa, że nie ma to sensu? Czy większość może się mylić?

Zacznijmy od spojrzenia czysto formalnego: czy ktoś wyobraża sobie kardiologa, nefrologa, diabetologa czy neurologa podejmującego decyzje terapeutyczne bez próby postawienia optymalnej diagnozy? Nie sądzę.

A skoro za jakimś odsetkiem przypadków acne tarda stoją możliwe do wykrycia zaburzenia hormonalne, to jak nazwać zachowanie i postępowanie lekarzy, którzy latami potrafią żonglować lekami miejscowymi, izotretinoiną, antybiotykami, etc. bez spojrzenia na płaszczyznę hormonalną? Znachorstwem i bazowaniem na micie mówiącym o tym, że acne tarda to wariant populacyjnej normy.

*Dostępność badań: bardzo często słyszę, że problem braku diagnostyki w takich przypadkach wynika wprost z dysfunkcjonalnego systemu ochrony zdrowia, który wszyscy finansujemy. Ok, systemowi daleko do ideału, ale takie tłumaczenie to pieluszki moralne dla lekarzy.

Decyzji, w ostatecznym rozrachunku, nie podejmuje doktor System - decyzję podejmuje konkretny lekarz.

Czy 13-miesięcznego Bolka (chłopiec, u którego nie rozpoznano białaczki), u którego nie wykonano fundamentalnych badań, zabił system? Nie chcę tu bawić się w sąd, ale chyba każdy rozsądny człowiek zdaje sobie sprawę, że system to abstrakcyjny twór. To nie system podjął decyzję.
 

Badania hormonalne są dostępne dla każdego dermatologa, ginekologa, endokrynologa przyjmującego w ramach NFZ, wystarczą dwie rzeczy: wiedza i dobra wola lekarza. Tylko tyle i aż tyle.

Problemem są dwa zjawiska.

Absurdalny rozrost dermatologii gabinetowej - dermatologia z wspaniałej dziedziny przeistoczyła się w ponowoczesny twór, którego misją podstawową stały się zabiegi estetyczne.

Ponowoczesny dermatolog, rezydujący w sterylnym gabinecie, ma gdzieś śledzenie badań dotyczących np. nowych substancji stosowanych w leczeniu zaburzeń naczyniowych w rosacea czy roli witaminy D w przewlekłych skórnych procesach zapalnych.

Motorem napędowym jest jednak mit mówiący o tym, że jeśli trądzikowi nie towarzyszą inne objawy, odczytywane przez tych znachorów jako klasyka hiperandrogenizmu (hirsutyzm, zaburzenia miesiączkowania, etc.), to pacjenci z wieloletnim acne muszą uznać, że kolejne zapalenia wybuchające w mikrośrodowisku ich mieszków, procesy niszczące ich skórę i psychikę to po prostu "typ urody".

Moim zdaniem problem w tym przypadku nie jest systemowy, problemem są decyzje konkretnych lekarzy. Oczywiście nie wszystkich, ale historie wielu kobiet mówią same za siebie.

*Jedna z czytelniczek poruszyła niedawno ważną kwestię, pytając, czy badania wykonuje się po to, by lepiej (bardziej precyzyjnie) dobrać środek antykoncepcyjny.

Absolutnie nie. Badania wykonuje się po to, by znaleźć potencjalną przyczynę wieloletnich problemów. A jeśli znajdziemy w badaniach hormonalnych punkty zaczepienia, wtedy dobiera się strategie dopasowane do tych punktów.

Każdy lekarz, który mówi, że badania nie mają żadnego sensu i który uważa, że lepiej od razu wystartować Yaz, Jeanine, Diane-35, Cyprest czy Androcurem lub po prostu izotretinoiną, uprawia junk medicine - nie szuka podłoża, nie zadaje pytań.

Taki lekarz nigdy nie odpowie zrozpaczonej pacjentce skąd drugi nawrót po leczeniu Curacne.

Ktoś mógłby zapytać: Hm, skoro acne tarda to zjawisko napędzane przez androgeny (Hamilton klarownie wykazał, że bez odpowiedniej porcji androgenów nie ma żadnych szans na wystąpienie acne), to dlaczego krytykuję lekarzy, którzy empirycznie startują od razu z różnymi wariantami leczenia antyandrogenowego?

Ano dlatego, że po pierwsze - leczenie bez konkretnej diagnozy opartej o rzetelną diagnostykę to junk medicine. I ja się w przyszłości nigdy pod czymś takim nie podpiszę.

Po drugie - leczenie antyandrogenowe może nie być optimum w sytuacjach, kiedy problemem dodatkowym jest insulinooporność. Albo kiedy mamy jednoczesną hiperprolaktynemię (związki prolaktyny z androgenami powinny być dla każdego lekarza oczywiste).

Badania nie są gwarancją sukcesu. Badania są czymś, na co pacjenci zasługują. Po latach walki to im się po prostu należy. Badania racjonalizują sytuację, sprawiają, że przestajemy gdybać. Wydruk z laboratorium nie daje prostych rozwiązań, ale w wielu przypadkach sprawia, że pacjenci wiedzą, na czym stoją.

Lekarze muszą skończyć z traktowaniem pacjentek z izolowanym acne tarda jak jednostek po lobotomii błąkających się po obrzeżach życia.

*"Robimy badania i co dalej?" - nie jestem w stanie rozpisać tu algorytmu postępowania. Wszystko zależy od tego, co wykaże skrupulatna diagnostyka.

Jedno jest pewne - acne tarda z wyraźną dysregulacją w środowisku hormonalnym to nie infekcja i łatwo nie będzie. Nie dysponujemy czymś, co gwarantuje trwałą normalizację homeostazy hormonalnej w konkretnych przypadkach. Dlatego praktycznie każda strategia terapeutyczna będzie długodystansowa.

Natomiast dla wielu pacjentów szalenie ważnym aspektem jest to, że wreszcie ich problem przestaje być abstrakcyjny, przestają dociekać i czują większą kontrolę na swoim życiem.

Bo chyba wszyscy doskonale wiemy, że acne tarda (nie kilka zmian powstających w okresie przedmiesiączkowym) potrafi terroryzować i obezwładniać.

Celowo wprowadzam lekki sceptycyzm i chłód, żeby ostudzić hurra optymistyczne wizje, ale trzeba wyraźnie powiedzieć, że da się zamknąć acne tarda w molekularnej klatce.

Ale o tym, jak zbudowana jest ta molekularna klatka, decyduje już konkretny obraz hormonalny.

I to jest właśnie moja epifania - nie znalazłem magic bullet, ale jestem przekonany, że diagnostyka jest fundamentem, na bazie którego możemy w wielu przypadkach zamknąć acne tarda w klatce.

*W takich sytuacjach pojawia się inny problem - pacjentki bardzo często posługują się frazą "nie chcę chemii, nie chcę się truć, to już wolę walczyć z acne tarda miejscowo, dietetycznie, etc.".

W 100% to rozumiem - leki modulujące środowisko hormonalne w acne tarda to nie kwas askorbinowy. Doskonale to wiemy.

Ale dokonując inwersji, należy dostrzec, że w przypadkach wykrywalnych zaburzeń dysregulacja hormonalna to również stan zatrucia chemią, tyle że endogenną.

Najlepiej podchodzić do tego z osobistej perspektywy: już dawno zadałem sobie pytanie - czy gdyby bliska mi kobieta funkcjonowała z wyraźnym zaburzeniem hormonalnym, które obecnie daje "tylko" skórny efekt acne, to czy dążyłbym do regulacji tego zaburzenia?

Tak, zdecydowanie. Oczywiście licząc się z tym, że interwencje farmakologiczne to nie multiwitamina.

Starajmy się patrzeć w szerokim kontekście.

Natomiast ostateczna decyzja zawsze należy do pacjenta - lekarz ma obowiązek postawić diagnozę w oparciu o rzetelną diagnostykę, przedstawić opcje terapeutyczne i omówić z pacjentem wszystkie za i przeciw. Tak się podejmuje świadome decyzje. Zaprzeczeniem tego prostego schematu jest wciskanie pacjentkom OC bez żadnego omówienia i prób diagnostyki. To nie jest medycyna.

 *Stereotypowa percepcja PCOS: otrzymałem niedawno wiadomość od czytelniczki, która dokonała, na bazie lektury różnych tekstów w sieci, pewnej autoanalizy. Brzmiało to mniej więcej tak: "Na pewno nie mam PCOS, ponieważ jestem szczupła, a w PCOS mamy otyłość. Na pewno nie mam PCOS, ponieważ moje miesiączki są regularne".

Moim zdaniem takie spojrzenie jest efektem endokrynologicznej mitologii, którą propagują również lekarze.

Kult regularnych miesiączek jest nieporozumieniem. Nie można regularnych miesiączek traktować jako wykładnika braku zaburzeń hormonalnych.

Maria Noszczyk i jej podobni lekarze muszą w końcu ogarnąć, że istnieje cały, ogromny świat poza hipernarcystycznym mikroświatem gabinetów figur hialuronowych.

Można być super slim i regularnie miesiączkować i... zmagać się z PCOS.

Wynika to wprost z rotterdamskich kryteriów rozpoznawania PCOS.

*Raport mniejszości: tytuł tej szybkiej notatki dobrze oddaje to, co dzieje się ostatnio w komentarzach. Dziewczyny, bardzo Wam dziękuję za mnóstwo inspirujących pytań i Wasze historie - obecnie nie jestem w stanie płynnie odpowiadać, nie mogę obiecać, ale postaram się to nadrobić w najbliższym czasie.

Raportem mniejszości nazywam Wasze historie. Jestem przekonany, że zebrane w jednym miejscu (choćby takim jak ten quasi-blog) osiągną w pewnym momencie masę krytyczną i w Polskim Towarzystwie Dermatologicznym zapali się lampka.

Rządzicie!

Postaram się jutro dopisać do tej notatki kilka innych wątków.
5 GATTACA: Raport mniejszości Nie czas na podsumowania - blog tak naprawdę jeszcze nie oderwał się od ziemi - ale już na tym embrionalnym etapie dostrzegam konieczność...

33 komentarze:

  1. Patryku,

    Mam wrażenie, że ostatnich kilka postów zostało napisane specjalnie dla mnie, ale odrobinę za późno się z nimi zapoznałam. :/ Od 15 lat męczę się z trądzikiem na twarzy, dekoldzie oraz plecach. Nie jest to bardzo nasilona postać trądziku, ale z pewnością nie są to jedynie zmiany typu zaskórnikowego. Zdarzają mi się bolesne cysty i utrzymujące się stany zapalne. Leczyłam się u wielu dermatologów i dwa razy poważnie rozważałam kurację izotretinoiną, ale zwyczajnie się bałam. Wreszcie, zbliżając się do 30 urodzin i nie mając widoków na poprawę podjełam decyzję żeby zaryzykować. Tabletki przyjmuję od kilku dni, jednak przed kuracją klasycznie nie zlecono mi wykonania żadnych badań hormonalnych ( tak jak pisałeś - uznano, że skoro miesiączki są regularne to tą przyczynę można wykluczyć). Z badań zrobiłam jedynie morfologię, jak rozumiem po to żeby wykluczyć jakieś problemy z wątrobą. Wyniki były prawidłowe. Mam teraz pytanie - czy warto abym teraz wykonała te badania hormonalne? Tabletki - AXOTRET (20mg), przyjmuję dopiero od 5 dni. Nie wiem czy ich zażywanie bedzie miało wpływ na wyniki. Co jesli potwierdzą się moje przypuszczenia i problem ma podłoże hormonalne? Czy kuracja samą izotretinoiną skazana jest na porażkę?

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. Hej,

      > Mam teraz pytanie - czy warto abym teraz wykonała te badania hormonalne?

      Pośpiechu nie ma, izotretinoina nie jest silnym modulatorem środowiska hormonalnego i takie badania można wykonać w dowolnym punkcie czasowym kuracji izo.

      Czy moim zdaniem warto? Wiesz, Jane, odpowiedź jest zawarta we wszystkim, co dotychczas tu napisałem. Warto.

      > Co jesli potwierdzą się moje przypuszczenia i problem ma podłoże hormonalne?

      Wtedy będziesz wiedziała, na czym stoisz. Izo na pewno zmieni Twoją skórę, ale jeśli badania pokażą jakiś problem hormonalny, wtedy każdy rozsądny lekarz zastanowi się nad utrzymaniem efektów wypracowanych przez izo poprzez próbę leczenie znalezionych zaburzeń.

      > Czy kuracja samą izotretinoiną skazana jest na porażkę?

      Z zasady izo stosuje się jako monoterapię, choć bardzo często pacjentki stosują jednocześnie antykoncepcję hormonalną. Ja bym tak daleko w przyszłość nie wybiegał w tym momencie - jeśli chcesz wykonać badania, to ja popieram taką strategię.

      O konkretach będzie można mówić później.

      Znam pacjentki, u których rozpoczęto i dokończono leczenie izo, a wykryte zaburzenia leczono później.

      Usuń
    2. Bardzo Ci dziękuję. Umówiłam już wizytę do endokrynologa i z pewnoscią bedę ciągnąć ten temat. Nie mogę chyba wprost wyrazić jak ważne jest to co piszesz i jak wielką różnicę robi to w życiu osób, które tak jak ja borykają się z problematyczną cerą od lat. To nie do wiary, ale w przeciągu kilkunastu lat i dziesiątek wizyt u różnych specjalistów, nigdy nie trafiłam na lekarza, który dysponowałby taką wiedzą i co równie istotne naprawdę zainteresowałby się moim problemem. Mam nadzieję, że teraz jestem już trochę bliżej szczęśliwego finału. :-)

      Usuń
  2. Wspaniały blog!!!! Patryk - jesteś osobą, która pozwala na nowo zaufać medycynie i lekarzom. Oby tylko więcej takich osób było...

    Ze swojej strony muszę dodać, że nie tylko w Polsce występuje problem traktowania trądziku "jako typu cery". Pokładałam wielkie nadzieje w szwajcarskiej służbie zdrowia, ale póki co spotykają mnie same rozczarowania... Kilku dermatologów i żaden nie zlecił żadnych badań! Zacczynam czuć się jak hipochondryczka, która panikuje z powodu "lekko problematycznej cery"... A przez to, że żaden kompetenty lekarz się mną nie zajął - nabawiłam się egzemy, być może nawet skóry atopowej, poprzez coraz to dziwniejsze sposoby (poprzez samoleczenie) wyleczenia się z trądziku...
    A z trądzikiem zmagam się od prawie 15 lat!

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. Cześć Aneta,

      Przykro mi to czytać. Niestety, mnie już w tej materii nic nie zaskoczy.

      15 lat walki z trądzikiem metodami miejscowymi i zero badań to według mnie coś tak absurdalnego, że nie da się do tego podchodzić na spokojnie.

      Anonim słusznie zdiagnozował - jestem wypełniony jadem, nie będę ukrywał, że mam dość tych dermatologicznych bzdur.

      Usuń
  3. Dobre "podsumowanie". Mój głód wiedzy jest coraz większy, po powrocie na studia dorwę się do Biblioteki Uniwersyteckiej i fachowej literatury. W końcu trzeba znaleźć sobie jakieś zajęcie, żeby tylko nie pisać licencjatu ;) Jestem bardzo ciekawa jak na mojej uczelni wykłada się podstawy dermatologii i endokrynologii i czy kolejne pokolenie lekarzy ma szansę wnieść do tych dziedzin coś nowego.

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. Przeczytałam poniższą dyskusję, nie wiem czy się śmiać czy płakać. Ileż prawdy jest w stwierdzeniu, że ludzie im mniej wiedzą na dany temat tym chętniej się wypowiadają. Nie brakuje odwagi, by wypisywać idiotyzmy, ale brakuje jej by się podpisać. Naprawdę, ludzie, nie szkoda wam czasu na takie pieniactwo? Żeby w tych wypowiedziach było choć trochę merytoryki, cokolwiek, co mogłoby dać zalążek ciekawej dyskusji. Chyba za dużo wymagam od internetowych bojowników sprawiedliwości.

      Patryku, podziwiam cierpliwość i opanowanie...

      Usuń
    2. Dzięki za ciepłe słowa, Ewelino. Życzę sobie i czytelnikom jak najmniejszej ilości takich wątków, które nic nie wnoszą.

      I, jak już pisałem, jeśli ma jakiś problem, poczuł się urażony lub wyłapał błędy merytoryczne, zapraszam do polemiki na gruncie formalnym. Dyskusja z anonimami do niczego nie prowadzi.

      Usuń
  4. Patryku, jeśli stosuje sobie Zincuprin, to mogę sobie brać 2 tabletki 3 razy dziennie? Zalecana dzienna dawka, to 3 razy, ale po jednej, ale ja bym wolała silniejszą, tak można?

    Asia

    OdpowiedzUsuń
  5. Patryku, czy masz już prawo wykonywania zawodu? Jeśli tak to to zapewne masz świadomość, że bierzesz odpowiedzialność za każde pisane tutaj słowo. Każdy będzie mógł ciebie pozwać w procesie cywilnym, jeśli twoje porady doprowadzą do pogorszenia zdrowia, a przecież udzielasz porad mailowo, prawda? Ten blog czyta się bardzo nieprzyjemnie, jest pełen agresji i jadu wobec ludzi, którym zawdzięczasz zdobytą wiedzę.

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. > Jeśli tak to to zapewne masz świadomość, że bierzesz odpowiedzialność za każde pisane tutaj słowo

      Mam pełną świadomość.

      Każde napisane tutaj zdanie jest przefiltrowane przez własne doświadczenie, doświadczenia innych ludzi i tony literatury. Nic nie jest tu wyrwane z kontekstu. Każdą napisaną frazę jestem w stanie obronić w oparciu o konkretne badania.

      > Każdy będzie mógł ciebie pozwać w procesie cywilnym, jeśli twoje porady doprowadzą do pogorszenia zdrowia, a przecież udzielasz porad mailowo, prawda?

      Zejdź na ziemię i zanim skomentujesz, anonimie, przeczytaj choćby ten dokument: http://polskietowarzystwoginekologiczne.com.pl/pliki/Kompleksowa_terapia_hormonalna_u_kobiet_z_tradzikiem-rekomendacje_2011.pdf

      Ja mam się bać? Czego? Tego, że piszę absolutną prawdę?

      Bałbym się na miejscu setek dermatologów, którzy leczą na pałę Izotekiem 30-letnie kobiety bez wykonania żadnych badań hormonalnych.

      Jedyne, co mi "grozi" to cywilny atak sfrustrowanego dermatologa (na to jestem w 100% przygotowany). Jeśli chodzi o podważenie merytoryczne tego, co tu piszę, to zapraszam - jestem gotowy o każdej porze dnia i nocy na polemikę w oparciu o literaturę.

      Zresztą co ja takiego piszę? Że badania hormonalne w przypadku przewlekłych postaci acne/acne tarda to najbardziej racjonalne rozwiązanie? Przecież to oczywiste - i wielu znakomitych źródłach i wytycznych taka rekomendacja się pojawia. Ja tego nie wymyślam.

      Zadzwoń do Romualda Dębskiego i zapytaj, co on o tym myśli.

      > Ten blog czyta się bardzo nieprzyjemnie

      Na pewno zacznie się go czytać nieprzyjemnie, jeśli nie będziecie się podpisywać.

      > jest pełen agresji i jadu wobec ludzi, którym zawdzięczasz zdobytą wiedzę

      TO MA BYĆ ŻART?

      Jeśli tak, to mało śmieszny.

      Większość swojej wiedzy zawdzięczam nie tym znachorom, którzy dorabiają się milionów na prywatnych improwizacjach i ignorowaniu badań, tylko ludziom, którzy poświęcają życie na poszukiwania prawdy naukowej.

      Nie krytykuję tu swoich mentorów - krytykuję ludzi, którzy niszczą dermatologię.

      Jeśli chcesz coś jeszcze dodać, to w porządku - ale merytorycznie.

      Usuń
  6. O jakim własnym doświadczeniu piszesz? Masz swój gabinet dermatologiczny? Posiadasz specjalizację z dermatologii? Podbijasz się pieczątką pod swoimi rozpoznaniami? Czy twoje doświadczenie to staż i obserwacja pracy innych lekarzy.
    Jesteś młodym lekarzem, więc własna praktyka trwa krótko, o ile w ogóle trwa. Korzystasz z wiedzy innych, których krytykujesz.
    Merytoryki w twoim blogu jest niewiele,w każdym poście przoduje frustracja i krytykanctwo.
    Skoro jesteś lekarzem, to odpowiadasz również przed Izbą Lekarską jako lekarz.

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. Oho, w końcu trafił tu chyba któryś z tych "wspaniałych" dermatologów, których mamy nieszczęście spotykać na każdym kroku. Prawda boli?
      Twoje wypowiedzi to bardzo kiepski sposób na obronę- poprzez atak na Patryka niczego nie osiągniesz. Nie masz wystarczającej wiedzy i odwagi, aby zmierzyć się z nim na argumenty? Na blogu jest mnóstwo merytorycznych wypowiedzi, jeśli masz do nich jakiekolwiek zastrzeżenia, to wypadałoby się odnieść również merytorycznie, a nie poprzez personalne zaczepki.
      Mam tylko nadzieję, że przez takie wpisy Patrykowi nie przyjdzie do głowy, aby rezygnować z bloga, bo dla wielu osób to ostatnia iskierka nadziei po wieloletnich zmaganiach nie tylko z chorobą, ale również z masą niekompetentnych i pozbawionych empatii dermatologów.

      Usuń
    2. Stać Cię na jakieś przejawy logicznego myślenia?

      Jeśli przez "doświadczenie" rozumiesz prostą pochodną czasu spędzonego na praktyce, to nie mamy o czym rozmawiać.

      "Doświadczeniem" może być własna choroba; doświadczeniem może być udział w wielu międzynarodowych sympozjach i konferencjach; doświadczeniem mogą być praktyki studenckie/wolontariat w gabinecie dziadka dermatologa i immunologa (tysiące godzin); doświadczeniem mogą być setki rozmów z pacjentami.

      Ci "doświadczeni" dermatolodzy wyprawiają cuda z pacjentkami - to właśnie daje im doświadczenie.

      Jeśli nie zgadzasz się z tym, co tu piszę, to wybierz się po prostu do dermatologa. Ja tu nie ogłaszam się jako dermatolog, jestem po prostu kolesiem po studiach, który bezlitośnie punktuje oczywiste błędy.

      Nie oferuję prostych diagnoz, nie pobieram opłat, nie wypisuję recept - robię to, co w anglosaskiej blogosferze jest codziennością. Ale w naszym ciemnogrodzie jest to odbierane jako. Nie pomyślisz już, że jest to moja głęboka defensywa przed tym, co wyprawiają "doświadczenie dermatolodzy z pieczątką i gabinetem"?

      I do tego nie potrzeba 50-letniej praktyki i gabinetu.

      Potrzeba do tego odrobiny pasji i czasu poświęconego na prześledzenie literatury.

      > Korzystasz z wiedzy innych, których krytykujesz

      Przestań to drążyć - nie krytykują tych, którym cokolwiek zawdzięczam.

      > Merytoryki w twoim blogu jest niewiele,w każdym poście przoduje frustracja i krytykanctwo

      W tych komentarzach wartości merytoryczne są ujemne, więc każdy następny komentarz wyląduje w koszu.

      > Skoro jesteś lekarzem, to odpowiadasz również przed Izbą Lekarską jako lekarz

      Niesamowicie się boję.

      Jak już pisałem, bałbym się na miejscu tych, którzy działają nieracjonalnie i w prywatnych gabinetach pompują stan konta kosztem nieświadomych pacjentek.

      Wyobraź sobie sytuację, że nagle to pacjenci w oparciu o prosty dokument wydany przez PTG zaczynają atakować lekarzy.

      Usuń
    3. Nie musisz mnie obrażać, myślenie logiczne mam we krwi. Spodziewam się, że wykasujesz niewygodne dla siebie komentarze. Nie jestem też dermatologiem, ani nawet lekarzem. Z tego co czytam, dotychczas nie pracowałeś na własny rachunek, więc masz problem z odpowiedzialnością za słowa. Powtarzam raz jeszcze, za wszystko co piszesz odpowiadasz jako lekarz, jak lekarz ponosisz odpowiedzialność wg praca cywilnego, karnego i lekarskiego.
      A teraz możesz wykasować moje posty.

      Usuń
    4. PS Jeśli ktoś ma jakieś wątpliwości co wartości merytorycznych tego, co tu piszę, nie widzę żadnego problemu - w ustalonym terminie jestem w stanie spotkać się z hejtującym dermatologiem, spotkanie, oparte na merytorycznej dyskusji, będzie można nagrać.

      Takie rzeczy się zdarzały, jak tutaj: http://wiadomosci.onet.pl/kraj/michalski-vs-galopujacy-major/5cjld, gdzie bloger (ktoś działający na tej samej zasadzie co ja) polemizuje z przedstawicielem establishmentu dziennikarskiego.

      Nikt Galopującemu Majorowi nie zarzuca tego, że nie ma doświadczenia w pracy dziennikarskiej. Jeśli pisze merytorycznie, to choćby miał 19 lat, jest partnerem w dyskusji.

      Napiszę do jeszcze raz wyraźnie i czytelnie:

      NIE TRZEBA BYĆ ALBERTEM KLIGMANEM, ŻEBY W OPARCIU O NOWĄ LITERATURĘ (A DERMATOLODZY SĄ ZOBOWIĄZANI DO ZAPOZNANIA SIĘ Z NIĄ) NAPISAĆ PUBLICZNIE, ŻE LECZENIE DOJRZAŁYCH KOBIET BEZ ODPOWIEDNIEJ DIAGNOSTYKI TO CIEMNOGRÓD.

      CIEMNOGRÓD.

      I za ten ciemnogród pobierane są pieniądze.

      To jest jakaś dystopia - ja nie mam się czego bać, każda osoba na świecie ma prawo wyrazić swój pogląd, bez względu na wiek i doświadczenie.

      Usuń
    5. Wyrażać swoje poglądy na blogu możesz do woli, nikt z tym nie polemizuje. Ale udzielając konkretnych porad konkretnym osobom ponosisz pełną odpowiedzialność, o której piszę.
      Pozdrawiam

      Usuń
    6. > Nie musisz mnie obrażać, myślenie logiczne mam we krwi

      Ale mogę nazwać Cię trollem, anonimem, który odwołuje się do jakichś bzdetów w stylu Izba Lekarska.

      Anonimem, który nie rozumie terminu "doświadczenie".

      Lekarze, którzy nie zlecili podstawowych badań i nie poprosili o konsultację u 13-miesięcznego chłopca się nie boją, a powinni, to ja mam się bać? To nawet nie jest żart.

      Każdego z tych dermatologów mogę zdmuchnąć w merytorycznej dyskusji, i nie potrzebuję do tego ani wypasionego domu, ani pieczątki, ani Lexusa, ani gabinetu, ani 100-letniego doświadczenia.

      Potrzebuję tylko dostępu do zgromadzonej literatury.

      Mógłbym być bibliotekarzem lub bezdomnym - nikt - ani żaden hejter, ani żaden dermatolog, ani Izba Lekarska - nie zabroni mi pisać tego, co myślę.

      > lekarz ponosisz odpowiedzialność wg praca cywilnego, karnego i lekarskiego

      Studiowałaś prawo? Chyba nie.

      BLOG JEST PISANY Z PERSPEKTYWY CZYSTO PRYWATNEJ. I to zamyka dyskusję. Na blogu nie podejmowane są żadne działania terapeutyczne - wymieniany się tu poglądami, blog nie różni się niczym od tysięcy blogów w anglosaskiej blogosferze. Tam jest to norma, u nas nie, ale to kwestia czasu.

      Wystarczy przeczytać opinie ludzi choćby na ZnanymLekarzu - niektóre z nich to miazga dla lekarzy, a nie bazują raczej na merytoryce. Także jedyne, czego się obawiam, to to, że pojawi się więcej hejterów, którzy mają gdzieś to, co czują pacjenci.

      Usuń
    7. > Ale udzielając konkretnych porad konkretnym osobom ponosisz pełną odpowiedzialność, o której piszę

      W 100% - a jedyne, co rekomenduję, to diagnostykę zgodną z literaturą.

      I tyle, ja tu nikogo nie leczę, kierunkuję tylko myślenie zrozpaczonych dziewczyn, którzy wszyscy mają w czterech literach. A jeśli chcą pomóc, to oczywiście za konkretne pieniądze.

      Nie rekomenduję pacjentkom z acne tarda punkcji lędźwiowej - piszę tylko o tym, o czym pisze choćby R. Dębski - o badaniach panelu hormonalnego, który im się należy.

      A jeśli chciałaś mi zwrócić uwagę na aspekty etyczne, to dzięki - pamiętam o tym.

      Usuń
    8. Brak słów na takie atakujące komentarze niemające nic wspólnego z dobrem pacjenta.
      Może czas się zebrać i zacząć pisać skargi do Izb Lekarskich za te wystawianie recept z pierdołami nic nie wnoszącymi- WIELKIE LECZENIE od dermatologów i nie tylko z mega długą praktyką lekarską.
      Szanowny ANONIMIE - po moich wszystkich doświadczeniach w gabinetach lekarskich prywatnych-śmiem twierdzić, że w realu spotkałam kilku dobrych biegłych lekarzy - weterynarzy.

      Usuń
    9. Nie dość, że w końcu znalazł się człowiek, który z pasją zgłębia tak złożony temat i nam pomaga, to jakiś idiota próbuje go zastraszyć... Czemu? Żebyśmy nie byli niewygodnymi klientami dermatologów? Nie zadawali pytań, nie podważali? Żebyśmy w nieskończoność płacili za quasiwizyty po receptę na coś, co zupełnie nie jest dla nas?
      Patryku, skąd w tak pięknym zawodzie, który godnie reprezentujesz, znajduje się tyle zjedzonych przed chciwość i lenistwo arogantów?

      Proszę, nie zostawiaj nas <3


      Johanna

      Usuń
    10. > skąd w tak pięknym zawodzie, który godnie reprezentujesz, znajduje się tyle zjedzonych przed chciwość i lenistwo arogantów?

      Każdy ma na ten temat swoją teorię :)

      Wiesz, ciężko nie być oderwanym od rzeczywistości i świata pacjentów, kiedy ego rozrasta się do rozmiarów katedry.

      Usuń
  7. Szanowny Panie Patryku,

    dziękuję za wspaniały blog, który jest nie tylko źródłem cennych informacji z zakresu medycyny/dermatologi, ale też przykładem wspaniałej polszczyzny i lekkiego pióra.
    Śledziłam Pana poczynania już we wcześniejszym blogu i ogromnie się cieszę, że powrócił Pan z Gattacą.
    Chciałabym Pana podpytać o kwestię zupełnie nie związaną z tematem tego bloga. Szukam pomocy już wszędzie a ponieważ jest Pan lekarzem zwracam się do Pana. Otóż moja mama miała operację ropnia na podudziu i w trakcie operacji został uszkodzony nerw strzałkowy, wskutek czego nie może poruszać palcami u nogi i występuje tzw. brodzący chód. Przez 3 tygodnie była rehabilitowana na szpitalnym oddziale rehabilitacyjnym jednak sprawność nerwu nie wróciła. Proszę Pana o radę lub pomoc w temacie dalszego postępowaniu mającym na celu przywróceniu sprawności ruchowej mojej mamy.
    Mam wrażenie, że ani lekarze ani rehabilitanci nie bardzo wiedzą co z tym fantem teraz robić dalej. Mi zaś brakuje merytorycznej wiedzy w tym temacie, choć staram się lecz lekarze zawsze będą mieli nade mną przewagę.
    Nie opisuję tej sprawy bardzo szczegółowo bo nie wiem czy to Pana zainteresuje, jednakże proszę o wskazówki.

    Pozdrawiam

    Stefania

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. Stefanio,

      Bardzo dziękuję za ciepłe słowa.

      > mama miała operację ropnia na podudziu i w trakcie operacji został uszkodzony nerw strzałkowy, wskutek czego nie może poruszać palcami u nogi i występuje tzw. brodzący chód

      > Przez 3 tygodnie była rehabilitowana na szpitalnym oddziale rehabilitacyjnym jednak sprawność nerwu nie wróciła

      Stefanio, podstawowa informacja jest taka: nie jestem specjalistą w tej dziedzinie - moje uwagi będą zatem czysto prywatne.

      Wykonywane było badanie EMG? Jeśli tak, to czy ktoś wypowiadał się na ten temat i interpretował wynik badania?

      Druga sprawa - nie będę się wymądrzać, bo nic nie wiem (badanie elektromiograficzne jest szalenie ważne, jeśli chodzi o rokowanie), ale jeśli 3 tygodnie rehabilitacji (i tu pojawiają się pytania: jaka to była rehabilitacja, ile trwała, jaka była jej intensywność) nie przynoszą efektów, to nie można odpuszczać tematu.

      W wielu przypadkach, i wszyscy znamy takie historie, efekty (jakieś - to zależy oczywiście od konkretnych parametrów dla indywidualnych przypadków) występują po wielu miesiącach INTENSYWNYCH DZIAŁAŃ.

      Regularna elektrostymulacja, masaże, mnóstwo, naprawdę mnóstwo ćwiczeń, magnetoterapia, etc. - to w sumie taki kanon w takich sytuacjach. Kluczem jest jednak wczesny start i systematyczność oraz cierpliwość.

      To, co piszę, jest w sumie oczywiste.

      Usuń
    2. Dziękuję bardzo za odpowiedź.
      Badanie EMG nie było wykonywanie, ponieważ w rozmowie ze mną lekarz stwierdził, że przecież widać, że nerw jest uszkodzony i nie trzeba badania wykonywać!!! Obawiam się czy to nie celowe działanie w celu ukrycia błędu medycznego wcześniej dokonanego na oddziale chirurgicznym.

      Rehabilitacja była dość intensywna: elektrostymulacje i fizykoterapia. Jednak uzyskałam informację, że na skutek elektrostymulacji nerw nie odpowiadał :( Od 22.09.2014 r. zaczynamy rehabilitację w przychodni rehabilitacyjnej. Zabiegi to elektrostymulacja, laser, solux (o ile dobrze pamiętam) i inne ćwiczenia fizyczne.

      Dziękuję Panu za wskazówki, które są zbieżne z moim zdaniem na temat.

      I jeszcze pozwolę sobie na jedno pytanie już związane z blogiem.
      Bardzo przetłuszczają mi się włosy! Czy to może mieć związek z hormonami. Adult acne pojawia się u mnie czasami - pojedyncze zmiany na brodzie i przy nosie, ale są bardzo duże i ropne, bez tzw. czubka. Kiedyś dermatolog proponował mi wykonanie badań hormonalnych, ale prywatnie. Ponieważ za oznaczenie jednego hormonu cena waha się w granicach 100 zł to zrezygnowałam z tej propozycji, gdyż trądzik nie jest aż tak bardzo dokuczliwy.
      Ale teraz się nad tym ponownie zastanawiam.
      Dziękuję raz jeszcze za odpowiedź.

      Stefania



      Usuń
    3. Oczywiście przetłuszcza się skóra głowy. Powyżej zastosowałam skrót myślowy :)

      Usuń
    4. > Badanie EMG nie było wykonywanie, ponieważ w rozmowie ze mną lekarz stwierdził, że przecież widać, że nerw jest uszkodzony i nie trzeba badania wykonywać!!!

      Któregoś dnia zgarną mnie tajni agenci Izb Lekarskich.

      Nie wiem, kim jest ten lekarz, ale mnie na III roku (podstawy patofizjologii) uczono, że badania EMG nie wykonuje się po to, by stwierdzić uszkodzenie jako takie - bo takowe rozpozna dziecko widząc problem.

      Mój, nieżyjący już, mentor powtarzał, że EMG to może nie czarodziejska kula, pozwalająca spoglądać w przyszłość pacjenta jeśli chodzi o zaburzenie funkcji uszkodzonego nerwu, ale narzędzie diagnostyczne nadające się choćby do monitorowania postępu rehabilitacyjnego.

      W wielu przypadkach daje nam też pogląd na to, czego możemy się spodziewać.

      I literatura potwierdza tę opinię: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19542779

      "We conclude that electrodiagnostic studies produce useful prognostic information in fibular neuropathy, particularly in traumatic cases".

      Takie opinie nie biorą się z Plutona.

      > Rehabilitacja była dość intensywna: elektrostymulacje i fizykoterapia. Jednak uzyskałam informację, że na skutek elektrostymulacji nerw nie odpowiadał :( Od 22.09.2014 r. zaczynamy rehabilitację w przychodni rehabilitacyjnej. Zabiegi to elektrostymulacja, laser, solux (o ile dobrze pamiętam) i inne ćwiczenia fizyczne

      To, że nie było odpowiedzi w czasie tych 3 tygodni, nie znaczy, że mamy się poddać.

      Mamy rok 2014, nie dysponujemy obecnie standardami umożliwiającymi iniekcje czynników wzrostu nerwów w okolicach uszkodzeń, ale doskonale wiemy, że cierpliwa, systematyczna praca z uszkodzonym nerwem daje szanse.

      I dlatego nie mamy prawa poddawać się po kilku tygodniach.

      Szczypta prywatnej historii: po bardzo ciężkiej kontuzji i systematycznej rehabilitacji pierwsze efekty dostrzegłem po 4 miesiącach - to oczywiście mój przypadek, ale wiemy, że te metody to nie leki działające z prędkością strumienia krwi - potrzebujemy czasu.

      > Bardzo przetłuszczają mi się włosy! Czy to może mieć związek z hormonami

      Problemy z łojotokiem owłosionej skóry głowy mogą być izolowany, ale bardzo często ten problem dotyka osób z różnie nasilonym acne.

      Jasne, to może mieć związek z hormonami, ale badań dodatkowych jesteśmy ślepi i nie możemy nic powiedzieć.

      Wiele osób próbuje ogarniać problemy łojotokowe na własną rękę - miejscowo i systemowo.

      Napary/wyciągi z wierzbownicy, mięta, pokrzywa, zielona herbata, Poldanen, wyciągi z saw palmetto, redukcja węglowodanów prostych (i w ogóle całego ładunku węglowodanowego), wysokie dawki cynku, wysokie dawki retinolu, etc. - to tylko wycinek tego, co można zrobić systemowo.

      Miejscowo można stosować płukanki z cynkiem, antyandrogenowe wcierki, szampony z ketokonazolem (ketokonazol jest antyandrogenem) i wiele, wiele innych metod, o których pełno w blogosferze.

      Pozdrawiam ciepło

      Usuń
    5. Jeszcze jedna uwaga: w kontekście olbrzymiego spektrum problemów neuromiologicznych (uszkodzenia pojedynczych nerwów, rdzenia, złożonych zespołów poudarowych, etc.) nie możemy zapominać o fundamentalnych cechach obwodowego układu nerwowego, jakimi są plastyczność i zdolność do (częściowej) samorekonstrukcji uszkodzeń (wszystko oczywiście zależy od stopnia urazu czy zaburzenia).

      Wniosek jest prosty: jeśli 3 tygodnie nic nie dały (co nie jest dziwne), to drążymy ten neuroplastyczny materiał nadal, mozolnie i wytrwale. Nie spodziewamy się cudów, ale tylko w takiej strategii jest szansa na poprawę funkcji nerwu i w konsekwencji mięśni, a w konsekwencji całego życia pacjenta.

      Trzymam kciuki za mamę, wspierajcie ją.

      Usuń
    6. Przepraszam, że się wtrącę... Ale ja także mogę potwierdzić zasadność badania EMG/ENG. To naprawdę podstawowa procedura (wykonywaliśmy ją na drugim roku), bo pozwala ocenić stopień uszkodzenia nerwu oraz to czy owo uszkodzenie reaguje na leczenie czy wręcz przeciwnie, pogłębia się. No i właśnie o takie badania opiera się strategię leczenia.
      I proszę się nie poddawać, z moich kilkumiesięcznych obserwacji na zajęciach mogę powiedzieć, ze faktycznie przy takich uszkodzeniach kilka miesięcy to minimum, żeby zauważyć pierwsze efekty, także jeszcze wszystko przed wami :)
      Pozdrawiam i trzymam kciuki!

      Usuń
  8. Na pięciu dermatologów tylko jedna Pani zleciła mi wykonanie badań hormonalnych. Większość niestety ogląda buzię przez biurko i wypisuje w ciemno "najbardziej popularne" leki, typu: Differin, Zinerit, Duac, Epiduo, itp.

    "A jak to nie pomoże, to najlepiej będzie przeprowadzić serie zabiegów, np. peelingów kwasowych, oczywiście u nas w gabinecie!"

    OdpowiedzUsuń
  9. Pana wiedza jest nieoceniona :-) Czytam to wszystko i czytam... Chwilami zastanawiam się dlaczego nie trafiłam na takiego lekarza? U tych których byłam ciągle mydlili mi oczy, a ja sama nie wiedziałam co mam myśleć...
    Niestety jestem posiadaczką cery bardzo wrażliwej, płytko unaczynionej, naczynkowej (nie posiadam trądziku różowatego), w niektórych miejscach są rozszerzone pory. Ciągle mam jakieś problemy z cerą. Ostatnio odkryłam, że nie mogę używać niektórych ekstraktów roślinnych, np: rumianek, nagietek, a także mineral oil. Moja cera po kilku dniach jest cała w kropkach (uczulenie) i zapchana. Dermatolodzy ciągle rozkładają ręce i nie wiedzą dlaczego tak często miewam uczulenia, podrażnienia. Szkoda tylko, że przepisują mi różnego pochodzenia maści, które nijak leczą wysypki, a wręcz mnie podrażniają, wysuszają :/ Czasami mam wrażenie, że sama sobie umiem pomóc (pod względem uczuleń)...

    Pozdrawiam
    Ania :-)

    OdpowiedzUsuń
  10. Witaj Patryku. Ogromnie sie cieszę ze postanowileś prowadzić bloga. Witam Cię bardzo serdecznie i zaczynam lekturę z wypiekami na twarzy .pozdrawiam życząc wytwałości i cierpliwości

    OdpowiedzUsuń
  11. Szalenie dziekuje za wspanialego bloga. Od 20 lat zmagam sie z tradzikiem bezskutecznie. Jest Pan pierwsza osoba, ktora kompleksowo podchodzi do problemu i podaje kompetentne informacje o przyczynach tradziku. Przez te lata stracilam mnostwo pieniedzy, zdrowia ( nabawilam sie kandydozy przy okazji) a co najgorsze stracilam nadzieje. Kolejni lekarze (kosmetyczki rowniez) traktowali mnie z czasem jak intruza, poniewaz bylam dla nich przypadkiem beznadziejnym. Dzieki Panu odzyskuje chec do walki o zdrowa cere. Wiem, ze badania, ktore mialam zlecane byly niekompletne. Jeszcze raz dziekuje za rzetelna wiedze. Pozdrawiam. Kaska

    OdpowiedzUsuń

< >