sobota, 12 lipca 2014

Trądzik wieku dorosłego w optyce przeciętnego dermatologa

Chciałbym podzielić się z czytelnikami sieciowym znaleziskiem, z którym warto się zapoznać. Niestety nie z powodu jego wartości merytorycznej. W filmiku edukacyjnym, w którym na temat acne tarda wypowiada się profesor Anna Zalewska-Janowska, specjalista dermatolog i alergolog, jak w soczewce skupia się wiele patologii dotyczących podejścia większości dermatologów do pacjentów (głównie kobiet, ale nie brakuje również mężczyzn zmagających się z tym problemem) z trądzikiem wieku dorosłego.

Przyznam szczerze, że po twórczyni pierwszej na świecie (sic!) autonomicznej jednostki zajmującej się w dużym skrócie wpływem psychiki oraz stresu na przewlekłe choroby zapalne skóry [Zakład Psychodermatologii przy Katedrze Immunologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi] spodziewałem się czegoś więcej - bardziej złożonego podejścia, spojrzenia na problem pod różnymi kątami, zbudowania choćby minimalnego kontekstu. Film ma już ponad dwa lata, ale nie ma to znaczenia dla wydźwięku tego wpisu, ponieważ o wszystkim, o czym chciałbym w tej chwili szkicowo wspomnieć (a rozwinąć w kilku kolejnych postach), można było przeczytać przed rokiem 2012. OK, to czysta kurtuazja - na aspekty, których brakuje w wypowiedzi eksperta, zwraca się uwagę od dekad. 

Zacznę od totalnego zgrzytu i dysonansu: pani profesor generalnie nie ukrywa radości i dumy z powodu swojego psychodermatologicznego zaplecza (wystarczy obejrzeć to wystąpienie i przeczytać fragmenty jej wypowiedzi w Wysokich Obcasach), dlatego kompletnie nie rozumiem jej podejścia, które tu prezentuje. Nie znoszę dramatyzowania, ale nad jej wypowiedziami unosi się aura spokoju, która kompletnie nie pasuje do tego, co odczuwają kobiety zmagające się latami z trądzikiem.

Podstawowym problemem jest tu jednak niezrozumienie pojęcia "adult acne". Oczywiście, trądzik, który może występować w wieku dorosłym, nie ma jednego fenotypu i obrazu - może manifestować się jako tendencja do tworzenia zaskórników w konkretnych partiach twarzy lub niewielka ilość zmian zapalnych pojawiających się przed menstruacją, ale dla mnie acne tarda sensu stricto jest zjawiskiem odrębnym, w którego przypadku pytania w stylu "co zrobić, gdy trądzik nie ustępuje mimo stosowania różnych metod miejscowych" nie mają najmniejszego sensu, bo z definicji acne tarda jest zjawiskiem chronicznym, nawrotowym i bardzo często opornym na leczenie.

Kolejną składową acne tarda sensu stricto jest intensywna produkcja sebum, która dla wielu kobiet jest większym problemem niż same zmiany zapalne. Nie mam pojęcia, dlaczego pani profesor tego wątku nie poruszyła. To jest spauperyzowne i zredukowane ujęcie adult acne. Trzeba było od razu zaznaczyć, że w filmie chodzi o łagodne postaci acne - z niewielką liczbą zmian zapalnych i bez jednego z najbardziej niedocenianych symptomów w dermatologii i medycynie w ogóle, czyli łojotoku.

Budowanie odrębności klinicznej acne tarda w oparciu o morfologię, czy prościej - mapę topograficzną i rodzaj, zmian skórnych to czysty redukcjonizm. Jeśli dla specjalisty z wieloletnim doświadczeniem adult acne różni się od acne vulgaris przede wszystkim morfologią, to brak mi słów. Owszem, zmiany skórne w trądziku wieku dorosłego bardzo często przyjmują charakterystyczny wzór (szyja, okolice żuchwy, etc.) - który można by obrazowo nazwać topograficzną mimikrą zarostu męskiego (po prostu zmiany pojawiają się u kobiet z adult acne tam, gdzie u mężczyzn znajduje się zarost), ale to nie jest żadna reguła. A nawet gdybyśmy mieli do czynienia z regułą morfologiczną, to i tak ma to trzeciorzędne znaczenie w kwestii odmienności biologii i co za tym idzie kliniki acne tarda.

Nie opisujmy dermatologicznych fantomów, opisujmy ludzi, którzy po latach żonglerki dermokosmetycznej i quasi-terapeutycznej mają dość komunałów. Życie jest dużo bardziej skomplikowane niż rozdział dotyczący acne w podręcznikach Jabłońskiej czy Brauna-Falco.

Pani profesor zachowuje się tak, jakby trądzik, o którym napisałem wyżej, nie istniał, a tymczasem to jest fundamentalny problem, z którym kobiety krążą od Annasza do Kajfasza. Przepraszam - od dermatologa do dermatologa. Problemem nie jest mild adult acne, problemem jest neverending adult acne z potężną składową łojotokową.

Przy okazji takich jałowych, quasi-edukacyjnych materiałów jestem w stanie wiele wybaczyć, bo przecież nikt nie traktuje tego poważnie, ale w przypadku kiedy wypowiada się nie szeregowy felczer dermatologiczny, a postać, która sporo znaczy na szczytach polskiego środowiska dermatologicznego, nie jestem w stanie znieść aberracji na poziomie podstawowym.

Wybaczam bzdury dotyczące pikantnych potraw. Oczywiście nie można kategorycznie wykluczyć, że u niektórych osób spicy foods powodują nasilenie procesów zapalnych, ale nie ma ani jednego dużego badania, na podstawie którego moglibyśmy z całą stanowczością rekomendować unikanie kurkumy czy papryczek chili. Co więcej - jedno z badań eksperymentalnych pokazało, że kapsaicyna, "szczypiąca molekuła" z papryczki chili, redukuje produkcję cytokin prozapalnych i produkcję lipidów przez sebocyty. Jasne, tłumaczenie wyników badań eksperymentalnych na język klinicznych rekomendacji to często jest jak tłumaczenie ze starohebrajskiego na sanskryt, ale bez śledzenia takich badań lekarz nie jest w stanie budować świeżego kontekstu dla omawianego zagadnienia.

Nie mogę wybaczyć dwóch rzeczy. Po pierwsze, czy w wątku dotyczącym wpływu diety warto w ogóle wspominać o pikantnych przyprawach, kiedy brakuje choćby zasygnalizowania roli antyoksydantów w kontroli zjawisk trądzikowych? 

Według mnie jest to niewybaczalny błąd współczesnej dermatologii. OK, modelowy dermatolog szybko przejdzie do defensywy, mówiąc: "Nie ma żadnych wytycznych nakazujących mi rekomendowanie pacjentowi zestawu antyoksydantów". I, cholera, brak oficjalnych dokumentów to argument, który zamyka dyskusję już na starcie. Ale nie zamyka problemu pacjentów, którzy są bezradni wobec przewlekłej choroby. 

Ironia polega na tym, że bliżej do stosowania antyoksydantów w acne dermatologom, którzy już dawno są na emeryturze. Przy okazji następnego wpisu zafunduję czytelnikom mały wehikuł czasu - przeniesiemy się w lata 60., między innymi za sprawą II wydania podstawowego podręcznika dermatologii w Polsce ("Podręcznik chorób skóry" pióra Stefanii Jabłońskiej), które pochodzi z roku 1966, a które kipi od różnych tricków witaminowych stosowanych w leczeniu acne i rosacea.

To właśnie w połowie lat 60. na Uniwersytecie w Chicago powstała teoria, która fantastycznie tłumaczy powstawanie zaskórników i zmian zapalnych w acne. Nazywam ją obrazowo "paradygmatem redoks". Bazuje ona na zaburzonym metabolizmie lipidów w sebocytach.

W świetle astronomicznych ilości badań eksperymentalnych i klinicznych po prostu nie sposób nie pomyśleć o tym, że jeśli równowaga lipidowa w sebocytach jest totalnie "fucked up", to symultanicznie podobne dysregulacje mogą mieć miejsce również w innych komórkach i tkankach, daleko od sebocytów, choćby w hepatocytach, czyli w centrum gospodarki lipidowej. Przykład z otwartej zakładki, akurat czytam: badania pokazują, że u kobiet z PCOS dużo częściej dochodzi do rozwoju NAFLD, czyli niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby. Zaskoczony może być tylko ten lekarz, który nie czyta.

Bardzo często właśnie tak traktowana jest skóra, a na pewno gruczoły łojowe i adult acne - jak izolowana wyspa, położona gdzieś daleko od reszty ciała. Acne tarda nie jest liszajcem, nie jest grzybicą, gdzie cała patofizjologiczna akcja rozgrywa się na powierzchni ciała, dlatego opieranie strategii terapeutycznych wyłącznie o preparaty miejscowe jest drogą donikąd. Złudzenia obecnie mogą mieć tylko dermokosmetyczni neofici i fani prymitywnego anti-aging - miejscowe retinoidy nie są panaceum w przypadku trądzika, o którym piszę. 

Bujanie w obłokach polega również na tym, że pierwsze, co przychodzi na myśl ekspertowi w kontekście acne tarda to przebijanie krost zamoczoną w spirytusie salicylowym igłą, bo przecież krosty męczą z tego powodu, że człowiek na nie patrzy i bolą. A ja, głupi, myślałem, że problem polega na tym, że kiedy jedna zmiana zapalna znika, pojawiają się następne. I kolejne. Że skóra wpada w pętlę, zapalny loop. A nawet wtedy, gdy uda się wygasić wszystkie świeże ogniska zapalne, to i tak pacjent czuje, że coś ze skórą jest nie tak; że skóra jest jak śpiący wulkan, który czeka na eksplozję. I rzeczywiście tak jest - skóra (biopsje i badania immunohistochemiczne to potwierdzają) permanentnie znajduje się w stanie subklinicznego zapalenia. Nie widać go, nie pasuje do niego opis Celsusa, ale tli się pod powierzchnią.

Tego stanu - stanu napięcia, oczekiwania, negatywnych myśli - nie zrozumie żadna pani dermatolog z ładną i przede wszystkim zdrową cerą.

Wróćmy do osi wpisu. Antyoksydanty antyoksydantami, ale z wypowiedzi autorytetu ciężko dowiedzieć się czegokolwiek o przyczynach adult acne. To jest drugi i bardziej poważny zarzut. Ślizganie się po temacie: hormony w żywności, stres, etc. To są bez wątpienia szalenie ważne wątki, ale każdy choć odrobinę zorientowany w biologii skóry i gruczołów łojowych wie, że to są modulatory zjawisk trądzikowych. Gdyby te czynniki wywoływały de novo acne tarda, każdy pacjent oddziału psychiatrycznego, każda zestresowana osoba zmagałaby się z trądzikiem. Ktoś może napisać, że te czynniki nakładają się na geny predysponujące do rozwoju acne. Można by było to tak zostawić, gdyby nie to, że w bardzo wielu przypadkach adult acne znajdujemy w badaniach laboratoryjnych zaburzenia hormonalne. Ani stres, ani mleko, ani żywność nabuzowana hormonami i ksenobiotykami, ani wszechobecny junk food [rozumiany szerzej, nie tylko jako odpady produkowane przez Yum! Brands, ale jako żywność cywilizacyjna pozbawiona regulacyjnych molekuł, które towarzyszą ludziom i zwierzętom funkcjonującym nie w miejskich dżunglach, a w naturalnych ekosystemach], etc. nie dają prostego klucza do rozwiązania enigmy adult acne.

Nie mam pojęcia*, skąd wzięła się idea mówiąca o tym, że badania hormonalne w przypadku pacjentów walczących z trądzikiem, którego dawno nie powinno być, nie mają sensu, ponieważ u większości pacjentów na płaszczyźnie hormonalnej wszystko gra.

[*Może z tego, że wiedza czerpana jest głównie z podręczników i pisanych na kolanie skryptów, które w obecnych czasach nie są w stanie nadążyć za dynamiką rozwoju wielu gałęzi nauk biomedycznych?]

Tę chorą aberrację powtarzają często i dermatolodzy, i ginekolodzy, i endokrynolodzy - a nie ma ona żądnego oparcia w fachowej literaturze. Czasami odnoszę wrażenie, że lekarz zlitowałby się nad pacjentką i zlecił wykonanie spektrum badań, gdyby pacjentka zmagała się z acne conglobata, łysiała, była otyła, miała czarną skórę w okolicach pachowych i hirsutyzm. Dodatkowo mogłaby nie miesiączkować albo mieć problem z zajściem w ciążę, a poziom glukozy oznaczanej na czczo mógłby być typowy dla cukrzyka. Wtedy, być może, zapaliłaby się lampka: hormony. 

Problem w tym, że gdyby medycyna opierała się tylko na czytelnych symptomach, na prostych w interpretacji obrazach klinicznych, etc., wtedy każdy mógłby zostać lekarzem.

Z mojej strony to kontrolowana demagogia, ostre przejaskrawienie w tej chwili, ale odniosę się do tego wkrótce punktując to w oparciu o literaturę, z którą polemizować się po prostu nie da.

O tym, jakie znaczenie mają takie badania, o tym, jakie wytyczne stworzono w Indiach, o tym, jak wygląda na tym tle Konsensus Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego oraz o tym, dlaczego interdyscyplinarne konferencje mogłyby zaowocować stworzeniem wytycznych zgodnych z rzeczywistością, a nie od niej oderwanych w następnym wpisie.
5 GATTACA: Trądzik wieku dorosłego w optyce przeciętnego dermatologa Chciałbym podzielić się z czytelnikami sieciowym znaleziskiem, z którym warto się zapoznać. Niestety nie z powodu jego wartości merytoryczn...

13 komentarzy:

  1. Tekst bardzo trafnie obrazuje ignorancję specjalistów względem problemu adult acne.
    Zastanawiam się, czy dożyję czasów, kiedy lekarz nie uraczy mnie absurdalnym stwierdzeniem "taka Pani uroda", a zleci wykonanie kompletu badań.

    Pozdrawiam i oczywiście czekam na kolejne wpisy.

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. Hohohoho... nie lubię takich lekarzy. Ja lubię konkretnych, którzy do razu robią badania i przepisują to co trzeba, a nie tylko strzelają, że może to pomoże.

      Usuń
  2. Niestety takich mamy lekarzy... co wcale nie leczą, a jedynie przyklepują problem - objawy i na tym się kończy. Sama chcę sobie zrobić kompleksowe badania hormonalne, ponieważ zarówno mój ginekolog jak i endokrynolog (leczona niedoczynność tarczycy), nie widzą wskazań do kompleksowych badań, jakichkolwiek badań... eh, muszę uzbierać niezłą sumkę na kolejne już prywatne badania.
    Najgorsze jest to, że jako osoba, która kompletnie nie zna się na takich badaniach i nie wie jakie powinna wykonać, żeby mieć obraz tego, co dzieje się w organizmie, jestem skazana na fora internetowe i dowiadywanie się od innych ludzi z adult acne i szukania metodą prób i błędów.
    Na razie miałam badania na testosteron - ok, żelazo - ok, TSH - nie ok, ale już jest teraz unormowane- wyszła niedoczyność, cholesterol - ok, morfologia krwi ok... hmmm i nie wiem co dalej... ginekologicznie też ok.
    Miałam mieć jeszcze na wit D, ale badanie kosztuje w moim mieście 130 zł na cały przekrój wit D więc odłożylam to w czasie a i tak zaczęłam sama suplementować się D3 1000 jednostek.
    Zewnętrznie na noc retinoid na zmianę z kremem złuszczającym, na noc krem przeciwtrądzikowy i łagodzący, co ograniczyło bardzo przetłuszczanie i zmniejszyło ilość zaskórników a tym samym zmian grudkowych i ropnych do minimum. eh... ale boję się ciągle kiedy wróci ta najgorsza forma trądziku... i chcę szukać dalej.. Tylko co dalej???

    OdpowiedzUsuń
  3. Patryku, dlaczego w ogóle nie odpisujesz na zaległe komentarze pod poprzednim postem? ;-/

    OdpowiedzUsuń
  4. Witaj Patryku! Na wstępie chciałabym przeprosić za moje pytanie niedotyczące wpisu, jednak bardzo chciałabym poznać Twoją opinię w pewnej kwestii.

    Dwa tygodnie temu okropnie się czułam, do tego bóle brzucha, ogólne osłabienie, apetyt- ok, jadłam tak jak zawsze, czyli dużo, ale pomimo tego ważyłam mniej niż zazwyczaj i spóźniał mi się okres, więc poszłam do lekarza, skierował mnie na badania morfologi i wyszło, że mam anemię. Prosiłam także o badanie na krzywą cukrową i moje wyniki są następujące:
    Na czczo: 5,31 min. 3,4 max. 5,5
    Obciążenie 75 g glukozy
    Po 1 h: 10, 49 max. 11,1
    Po 2 h: 8,69 max. 7,8

    Lekarz widząc te wyniki powiedział, że nie mam cukrzycy, nie skierował mnie na żadne inne dokładniejsze badania i ma rację? Faktycznie to nie jest cukrzyca?

    Byłam baaaardzo wdzięczna gdybyś zerknął i odpisał na mój komentarz. :-)

    Weronika

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. Weroniko, jeśli możesz, napisz maila: pomegranateandspinach@gmail.com

      To jest zdecydowanie bardziej komfortowa przestrzeń.

      Usuń
  5. "Tego stanu - stanu napięcia, oczekiwania, negatywnych myśli - nie zrozumie żadna pani dermatolog z ładną i przede wszystkim zdrową cerą"

    Kocham ten cytat.
    Pamiętam jak któraś pani dermatolog oglądała moje zmiany w rękawiczkach, (nie były takie straszne wtedy akurat, ot parę nieropnych wyprysków), a potem szybko umyła te ręce jak gdyby bała się że ją zarażę- autentyk.

    Albo z relacji koleżanki: przychodzi młoda dziewczyna do gabinetu, mówi że chodzi na zabiegi złuszczające kwasem migdałowym, dermatolożka: (z odrobiną obrzydzenia w głosie) "ale jakoś nie widać efektów..."


    Dlatego przestałam chodzić do dermatolożek (zapisywały uparcie Skinoren/Epiduo, na co ja- nie pomaga- ich odpowiedż: ale jak to, przecież musi pomóc, proszę się dalej smarować) a o receptę (tylko na Clindacne- pomaga) proszę lekarza rodzinnego.

    Na co słyszę: ale czy pani jest pod opieką dermatologa? oraz "nie będę wspierał pani samoleczenia". A czyż nie jest tak, że na choroby przewlekłe (jaką jest trądzik) rodzinny powinien wypisywać recepty od ręki?

    W ogóle fakt, że na miejscowy naskórny nantybiotyk potrzebna jest recepta jeszcze bardziej pogrąża ludzi cierpiących na trądzik. W aptekach bez recepty można kupić dużo straszniejsze rzeczy, ale na głupie smarowidło już idź i dorabiaj konowała.

    Tak jakby sam fakt tego, że leki na trądzik (jak na żadną inną przewlekłą chorobę!) są w 0% refundowane nie wystarczył. Wizyta u dermatologa: 150zł (Warszawa). Wykupienie recept: 60zł. Razem 210 miesięcznie.

    Wrażenie życia w chorym kraju- bezcenne.

    OdpowiedzUsuń
  6. Cudownie, że jesteś! Dziękuję! Dzieci śpią a ja się nie mogę oderwać:)

    OdpowiedzUsuń
  7. ja z ignorancją spotykam się nie tylko ze strony dermatologów niestety i tym bardziej miło że takie osoby jak Ty znajdują czas żeby redagować blog, życzę Tobie wytrwałości, nie mam może problemu z trądzikiem dorosłych ale wiem że problem zaczyna być coraz bardziej popularny, podobnie z trądzikiem różowatym do którego mam predyspozycje, antyoksydanty uwielbiam i w profilaktyce rosacea regularnie stosuję serum witaminowe C+E i kwas ferulowy.

    OdpowiedzUsuń
  8. Witaj Patryku, świetny blog się zapowiada (na poprzednim nie byłam, ale wnioskuję z Twoich komentarzy u Ziemoliny). Niestety moje obserwacje co do dermatologów pokrywają się z tym co opisujesz, piszę niestety bo sama też jestem lekarzem, obecnie stażystą. Ale się temu specjalnie nie dziwię, bo wiem kto i w jaki sposób może zacząć speckę z dermy w moim województwie ;/. Na szczęście kilka lat temu znalazłam bardzo dobrego ginekologa-endokrynologa, co ciekawe zwykłego lek. med. ze szpitala powiatowego i dodatkowo chodzę na wizyty na nfz, czeka się około tygodnia. Można liczyć na kompleksowe badania i ludzkie podejście do mojego problemu (żeby nie było-on nie wiedział co studiowałam, z tego co wiem traktuje tak wszystkie pacjentki). Od niego właśnie dowiedziałam się o suplementacji wit. D3. Do czego zmierzam: są dobrzy lekarze, ale niekoniecznie ci z tytułami naukowymi przed nazwiskiem, wypasionym prywatnym gabinetem i biorący za wizytę 200-300zł (bujałam się z nimi od 17 do 22 roku życia). Nie dajcie się robić w konia, czujecie że coś jest nie tak, zmieniacie lekarza.

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. (wyżej nie podpisałam się, gapa ze mnie) Pozdrawiam, Ola

      Usuń
  9. Niestety moje doświadczenia z dermatologami są podobne. Przerobiłam naprawdę dużo lekarzy, a oprócz dziury w portfelu i podrażnionej wątroby nie było żadnych efektów. Dodam, że nigdy nie miałam żadnych badań, a od kilkunastu lat moja twarz to gródka na gródce z rozszerzonymi porami i zaskórnikami :(

    OdpowiedzUsuń
  10. z trądzikiem i zmianami skórnymi to nie ma żartów, a lekarzy jest bardzo dużo więc spokojnie możesz iść do innego na konsultację

    OdpowiedzUsuń

< >