Raport mniejszości

Nie czas na podsumowania - blog tak naprawdę jeszcze nie oderwał się od ziemi - ale już na tym embrionalnym etapie dostrzegam konieczność odniesienia się do kilku kwestii, wątków i problemów, które coraz częściej pojawiają się i w komentarzach, i w mailach.

*Kwestia fundamentalna: nie jestem magikiem i nie chciałbym, żeby ktokolwiek pomyślał, że po przekopaniu się przez tomiszcza literatury dermatologicznej dotyczącej biologii i patogenezy acne tarda (lub ogólniej - przewlekłych form acne) odkryłem przepis na przeciwtrądzikowy gumisiowy sok. Nie istnieje taka magiczna molekuła lub ich kombinacja. Nie doznałem również epifanii w kwestii systemowego leczenia - niestety, nie ma prostego algorytmu terapeutycznego, który pozwalałby obiecywać pacjentom cuda na krótkim dystansie. Zresztą, komu ja to piszę - wiele z Was zna problem od środka.

Bardzo boję się takiego schematu myślenia: "Wykonujemy panel badań, które pozwolą dokładnie ustalić przyczynę problemu, a następnie wycelujemy w wykryte nieprawidłowości odpowiednią kombinację leków, które w krótkim czasie doprowadzą do normalizacji środowiska hormonalnego, które do tej pory zawierało defekt/dysregulację. Efektem będzie trwała remisja i skóra dziecka na długie lata".

Doskonale rozumiem taki tok myślenia, ale marzy mi się, żeby ten cyfrowy notatnik był przestrzenią chłodnego racjonalizmu (z domieszką emocji oczywiście).

 O tym, że sprawa nie jest tak banalna, świadczą nawroty - zarówno po leczeniu izotretinoiną, jak i po próbach leczenia na płaszczyźnie hormonalnej (klasycznym przykładem są nawroty po odstawieniu OC).

Kiedy na początku lat 80. pojawiały się lawinowo doniesienia na temat magicznej mocy izotretinoiny, większość środowiska dermatologicznego czuła, że już niedługo wszystkie przewlekłe postaci acne będą kazuistyką i egzotyką dermatologiczną.

Patrząc z dystansu ponad trzech dekad możemy się tylko uśmiechnąć. Izotretinoina nie okazała się magicznym pociskiem dla wszystkich pacjentów.

Siła rażenia izotretinoiny jest ogromna, to molekularny wehikuł czasu dla skór tłustych i trądzikowych, ale prawda jest taka, że u bardzo dużego odsetka pacjentów po jakimś czasie dochodzi do nawrotu.

*Ktoś może zapytać: Skoro nie dysponujemy czymś, co u każdego pacjenta da trwałą remisję, to po co te wywody i analizy? Niech dermatolodzy dalej bazują na Izoteku, a ginekolodzy i endokrynolodzy na różnych formach leczenia antyandrogenowego (najczęściej OC). A pacjenci niech liczą na wygraną na loterii - przecież u niektórych leczonych efekty są znakomite i długotrwałe.

Znakomite pytanie.

Tak sformułowane pytanie w 100% oddaje to, co dzieje się w głowie przeciętnego dermatologa czy ginekologa.

*Zatem - dlaczego warto wykonywać badania w przypadku przewlekłych postaci acne, skoro 95% lekarzy konsultujących pacjentów z takim problemem uważa, że nie ma to sensu? Czy większość może się mylić?

Zacznijmy od spojrzenia czysto formalnego: czy ktoś wyobraża sobie kardiologa, nefrologa, diabetologa czy neurologa podejmującego decyzje terapeutyczne bez próby postawienia optymalnej diagnozy? Nie sądzę.

A skoro za jakimś odsetkiem przypadków acne tarda stoją możliwe do wykrycia zaburzenia hormonalne, to jak nazwać zachowanie i postępowanie lekarzy, którzy latami potrafią żonglować lekami miejscowymi, izotretinoiną, antybiotykami, etc. bez spojrzenia na płaszczyznę hormonalną? Znachorstwem i bazowaniem na micie mówiącym o tym, że acne tarda to wariant populacyjnej normy.

*Dostępność badań: bardzo często słyszę, że problem braku diagnostyki w takich przypadkach wynika wprost z dysfunkcjonalnego systemu ochrony zdrowia, który wszyscy finansujemy. Ok, systemowi daleko do ideału, ale takie tłumaczenie to pieluszki moralne dla lekarzy.

Decyzji, w ostatecznym rozrachunku, nie podejmuje doktor System - decyzję podejmuje konkretny lekarz.

Czy 13-miesięcznego Bolka (chłopiec, u którego nie rozpoznano białaczki), u którego nie wykonano fundamentalnych badań, zabił system? Nie chcę tu bawić się w sąd, ale chyba każdy rozsądny człowiek zdaje sobie sprawę, że system to abstrakcyjny twór. To nie system podjął decyzję.
 
Badania hormonalne są dostępne dla każdego dermatologa, ginekologa, endokrynologa przyjmującego w ramach NFZ, wystarczą dwie rzeczy: wiedza i dobra wola lekarza. Tylko tyle i aż tyle.

Problemem są dwa zjawiska.

Absurdalny rozrost dermatologii gabinetowej - dermatologia z wspaniałej dziedziny przeistoczyła się w ponowoczesny twór, którego misją podstawową stały się zabiegi estetyczne.

Ponowoczesny dermatolog, rezydujący w sterylnym gabinecie, ma gdzieś śledzenie badań dotyczących np. nowych substancji stosowanych w leczeniu zaburzeń naczyniowych w rosacea czy roli witaminy D w przewlekłych skórnych procesach zapalnych.

Motorem napędowym jest jednak mit mówiący o tym, że jeśli trądzikowi nie towarzyszą inne objawy, odczytywane przez tych znachorów jako klasyka hiperandrogenizmu (hirsutyzm, zaburzenia miesiączkowania, etc.), to pacjenci z wieloletnim acne muszą uznać, że kolejne zapalenia wybuchające w mikrośrodowisku ich mieszków, procesy niszczące ich skórę i psychikę to po prostu "typ urody".

Moim zdaniem problem w tym przypadku nie jest systemowy, problemem są decyzje konkretnych lekarzy. Oczywiście nie wszystkich, ale historie wielu kobiet mówią same za siebie.

*Jedna z czytelniczek poruszyła niedawno ważną kwestię, pytając, czy badania wykonuje się po to, by lepiej (bardziej precyzyjnie) dobrać środek antykoncepcyjny.

Absolutnie nie. Badania wykonuje się po to, by znaleźć potencjalną przyczynę wieloletnich problemów. A jeśli znajdziemy w badaniach hormonalnych punkty zaczepienia, wtedy dobiera się strategie dopasowane do tych punktów.

Każdy lekarz, który mówi, że badania nie mają żadnego sensu i który uważa, że lepiej od razu wystartować Yaz, Jeanine, Diane-35, Cyprest czy Androcurem lub po prostu izotretinoiną, uprawia junk medicine - nie szuka podłoża, nie zadaje pytań.

Taki lekarz nigdy nie odpowie zrozpaczonej pacjentce skąd drugi nawrót po leczeniu Curacne.

Ktoś mógłby zapytać: Hm, skoro acne tarda to zjawisko napędzane przez androgeny (Hamilton klarownie wykazał, że bez odpowiedniej porcji androgenów nie ma żadnych szans na wystąpienie acne), to dlaczego krytykuję lekarzy, którzy empirycznie startują od razu z różnymi wariantami leczenia antyandrogenowego?

Ano dlatego, że po pierwsze - leczenie bez konkretnej diagnozy opartej o rzetelną diagnostykę to junk medicine. I ja się w przyszłości nigdy pod czymś takim nie podpiszę.

Po drugie - leczenie antyandrogenowe może nie być optimum w sytuacjach, kiedy problemem dodatkowym jest insulinooporność. Albo kiedy mamy jednoczesną hiperprolaktynemię (związki prolaktyny z androgenami powinny być dla każdego lekarza oczywiste).

Badania nie są gwarancją sukcesu. Badania są czymś, na co pacjenci zasługują. Po latach walki to im się po prostu należy. Badania racjonalizują sytuację, sprawiają, że przestajemy gdybać. Wydruk z laboratorium nie daje prostych rozwiązań, ale w wielu przypadkach sprawia, że pacjenci wiedzą, na czym stoją.

Lekarze muszą skończyć z traktowaniem pacjentek z izolowanym acne tarda jak jednostek po lobotomii błąkających się po obrzeżach życia.

*"Robimy badania i co dalej?" - nie jestem w stanie rozpisać tu algorytmu postępowania. Wszystko zależy od tego, co wykaże skrupulatna diagnostyka.

Jedno jest pewne - acne tarda z wyraźną dysregulacją w środowisku hormonalnym to nie infekcja i łatwo nie będzie. Nie dysponujemy czymś, co gwarantuje trwałą normalizację homeostazy hormonalnej w konkretnych przypadkach. Dlatego praktycznie każda strategia terapeutyczna będzie długodystansowa.

Natomiast dla wielu pacjentów szalenie ważnym aspektem jest to, że wreszcie ich problem przestaje być abstrakcyjny, przestają dociekać i czują większą kontrolę na swoim życiem.

Bo chyba wszyscy doskonale wiemy, że acne tarda (nie kilka zmian powstających w okresie przedmiesiączkowym) potrafi terroryzować i obezwładniać.

Celowo wprowadzam lekki sceptycyzm i chłód, żeby ostudzić hurra optymistyczne wizje, ale trzeba wyraźnie powiedzieć, że da się zamknąć acne tarda w molekularnej klatce.

Ale o tym, jak zbudowana jest ta molekularna klatka, decyduje już konkretny obraz hormonalny.

I to jest właśnie moja epifania - nie znalazłem magic bullet, ale jestem przekonany, że diagnostyka jest fundamentem, na bazie którego możemy w wielu przypadkach zamknąć acne tarda w klatce.

*W takich sytuacjach pojawia się inny problem - pacjentki bardzo często posługują się frazą "nie chcę chemii, nie chcę się truć, to już wolę walczyć z acne tarda miejscowo, dietetycznie, etc.".

W 100% to rozumiem - leki modulujące środowisko hormonalne w acne tarda to nie kwas askorbinowy. Doskonale to wiemy.

Ale dokonując inwersji, należy dostrzec, że w przypadkach wykrywalnych zaburzeń dysregulacja hormonalna to również stan zatrucia chemią, tyle że endogenną.

Najlepiej podchodzić do tego z osobistej perspektywy: już dawno zadałem sobie pytanie - czy gdyby bliska mi kobieta funkcjonowała z wyraźnym zaburzeniem hormonalnym, które obecnie daje "tylko" skórny efekt acne, to czy dążyłbym do regulacji tego zaburzenia?

Tak, zdecydowanie. Oczywiście licząc się z tym, że interwencje farmakologiczne to nie multiwitamina.

Starajmy się patrzeć w szerokim kontekście.

Natomiast ostateczna decyzja zawsze należy do pacjenta - lekarz ma obowiązek postawić diagnozę w oparciu o rzetelną diagnostykę, przedstawić opcje terapeutyczne i omówić z pacjentem wszystkie za i przeciw. Tak się podejmuje świadome decyzje. Zaprzeczeniem tego prostego schematu jest wciskanie pacjentkom OC bez żadnego omówienia i prób diagnostyki. To nie jest medycyna.

 *Stereotypowa percepcja PCOS: otrzymałem niedawno wiadomość od czytelniczki, która dokonała, na bazie lektury różnych tekstów w sieci, pewnej autoanalizy. Brzmiało to mniej więcej tak: "Na pewno nie mam PCOS, ponieważ jestem szczupła, a w PCOS mamy otyłość. Na pewno nie mam PCOS, ponieważ moje miesiączki są regularne".

Moim zdaniem takie spojrzenie jest efektem endokrynologicznej mitologii, którą propagują również lekarze.

Kult regularnych miesiączek jest nieporozumieniem. Nie można regularnych miesiączek traktować jako wykładnika braku zaburzeń hormonalnych.

Maria Noszczyk i jej podobni lekarze muszą w końcu ogarnąć, że istnieje cały, ogromny świat poza hipernarcystycznym mikroświatem gabinetów figur hialuronowych.

Można być super slim i regularnie miesiączkować i... zmagać się z PCOS.

Wynika to wprost z rotterdamskich kryteriów rozpoznawania PCOS.

*Raport mniejszości: tytuł tej szybkiej notatki dobrze oddaje to, co dzieje się ostatnio w komentarzach. Dziewczyny, bardzo Wam dziękuję za mnóstwo inspirujących pytań i Wasze historie - obecnie nie jestem w stanie płynnie odpowiadać, nie mogę obiecać, ale postaram się to nadrobić w najbliższym czasie.

Raportem mniejszości nazywam Wasze historie. Jestem przekonany, że zebrane w jednym miejscu (choćby takim jak ten quasi-blog) osiągną w pewnym momencie masę krytyczną i w Polskim Towarzystwie Dermatologicznym zapali się lampka.

Rządzicie!

Postaram się jutro dopisać do tej notatki kilka innych wątków.