czwartek, 10 września 2015

Trądzik po wprowadzeniu doustnej antykoncepcji

Czytelniczka się nie podpisała (szkoda), ale poruszyła bardzo ciekawy wątek wystąpienia zmian trądzikowych po wprowadzeniu chyba najbardziej popularnego narzędzia antyandrogenowego, jakim są doustne środki antykoncepcyjne.

Scenariusze są dwa: pierwszy, dużo częściej występujący, polega na tym, że po wprowadzeniu danego preparatu OC zaostrzeniu ulega trądzik, który do tej pory miał lżejszą postać; drugi, występujący rzadziej, to trądzik de novo, zmiany pojawiają się na skórze, która wcześniej nie zaznała acne.

W obu przypadkach logika się buntuje: dlaczego coś, co ma działać antyandrogenowo [cały czas bierzemy pod uwagę tylko preparaty nowej generacji, w których aktywność androgenna składowej gestagennej jest zerowa/minimalna], wywołuje efekt proandrogenowy?

I dla pacjentek, i dla endokrynologów jest to efekt paradoksalny, ale ciężko o wielki szok: preparatom OC nowej generacji, powszechnie stosowanym w różnych problemach androgenowych, daleko do idealnego, "czystego" antyandrogenu. I choć w zdecydowanej większości przypadków efekty antyandrogenowe są wyraźne, skóra niektórych kobiet pokazuje, że nie kieruje się statystykami i czasami mamy do czynienia z efektem paradoksalnym.


Polskie Towarzystwo Ginekologiczne w swoich wytycznych z 2011 roku dotyczących leczenia hormonalnego acne sugeruje trzy narzędzia: preparaty podobne do Diane-35, preparaty z dienogestem i OC z drospirenonem. I choć doskonale wiemy, że wszystkie te narzędzia wykazują ogromny potencjał antyandrogenowy, to wystarczy rzut oka na ulotkę:



żeby zobaczyć, iż nie są to perfekcyjne antyandrogeny (trądzik jako jedno z działań niepożądanych).

Zatem: generalnie sprawdzają się świetnie w problemach skónych/androgenowych, ale nie są idealne.

Dobrze podsumowuje to czytelniczka: "No i te zdziwione komentarze w sieci- brałam OC i pogorszyła mi się skóra- ale jak to, przecież na OC skóra może się tylko polepszyć".

Najbardziej interesująca jest jednak ta część: "Zawsze mnie zastanawiało czemu na jednych to działa, a dla innych do gwóźdż do trumny. Może to działa na zasadzie huśtawki- jeśli ktoś jest w głębokiej nierównowadze hormonalnej to pomaga, a jeśli ma mało dramatyczną sytuację hormonalną to pogarsza?".

Niestety, ciężko jest tłumaczyć efekty paradoksalne na pograniczu dermatologii i endokrynologii, ponieważ działa tu zbyt wiele mechanizmów hormonalnych, na zbyt wielu płaszczyznach. No i nikt do tej pory nie pokusił się o zebranie grupy kobiet, u których trądzik pojawił się de novo po wprowadzeniu OC nowej generacji, i zbadanie takich kobiet (wykonując choćby prosty panel hormonalny).

Moim zdaniem nie da się przewidzieć wystąpienia takiego efektu. Pierwotny stan hormonalny pacjentki nie ma tu znaczenia, ponieważ większość kobiet - i tych z problemami hormonalnymi, np. PCOS czy tzw. idiopatycznym hirsutyzmem, i tych bez żadnych problemów, które stosują OC w celach czysto antykoncepcyjnych - reaguje w sposób książkowy: obniżeniem globalnej produkcji androgenów, wzrostem stężenia SHBG, wyciszeniem skóry, etc.

Dużo wskazuje na efekt lokalny/zmiany w równowadze receptorowej i hormonalnej na poziomie mieszka, a tych efektów nie ocenia się powszechnie (w problemach hormonalnych cały czas funkcjonujemy na poziomie surowicy). Według mnie działają tu mechanizmy zależne od składowej gestagennej (co pokazuje choćby zastosowanie izolowanego dienogestu w postaci Visanne - trądzik jest wtedy bardzo częstym działaniem niepożądanym) i są bardzo podobne do tych, które warunkują trądzik przedmiesiączkowy, ale to już temat na dłuższą analizę.

W tym świetle ciężko uważać monoterapię OC za idealne działanie antyandrogenowe i nie można być zaskoczonym, jeśli już trądzik się pojawi lub ulegnie zaostrzeniu. I oczywiście nie można nagle demonizować OC: większość pacjentek jest zadowolona ze stanu skóry podczas stosowania np. Belary.

Wiemy, że czasami reakcja na lek zależy od subtelnej zmiany w genomie (która warunkuje np. aktywność jakiejś składowej CYP albo np. minimalną zmianę w budowie danego receptora) - i tak zapewne jest w przypadku paradoksalnej reakcji na OC. Przecież nie jesteśmy klonami.
5 GATTACA: września 2015 Czytelniczka się nie podpisała (szkoda), ale poruszyła bardzo ciekawy wątek wystąpienia zmian trądzikowych po wprowadzeniu chyba najbardzie...

środa, 2 września 2015

Izotek w kontekście problemów hormonalnych

Ziemolina napisała ostatnio coś, co zapadło mi w pamięć: "Kiedy znajdziemy już nasz osobisty balans i równowagę, musimy uświadomić sobie, że jeśli mając 20-30 lat wciąż mamy trądzik, to będzie on nam towarzyszył prawdopodobnie do końca życia (chyba, że zdecydujemy się na Izotek). Pomimo że nie jest to dobra wiadomość, to w chwili, kiedy się z tym uporamy, nie będziemy już czuć rozczarowania i wściekłości po kolejnej kuracji, która działa tylko chwilowo. Przestaniemy też nerwowo rzucać się na kolejne nowinki, bez składu i ładu podejmować rozpaczliwe próby leczenia, by po chwili znów obrazić się na cały świat i schować w jaskini. Wiedza, że trądzik będzie wracał niczym cholerny bumerang, po pierwszym okresie złości i zniechęcenia, pozwoli nam się z czasem do niego dystansować, a codzienna mozolna i nieprzerwana pielęgnacja - konsekwentnie i bez konwulsyjnych ruchów przyniesie wspaniałe rezultaty. Ok., mam trądzik, ale mam też nad nim kontrolę".

Mistrzyni zen :)

Bardzo dojrzała optyka, przyjemnie się czyta cyfrowe zapiski kogoś, kto długo poszukiwał i w końcu osiągnął wymarzoną równowagę. Nie tylko skórną, przede wszystkim tę mentalną. Większość czytelników doskonale zdaje sobie sprawę z tego, jak agresywnie acne tarda (i inne choroby naszej zewnętrznej powłoki w epoce hipercielesnej) potrafi modulować psychikę. Przewlekły stres, lęki, obsesje dermokosmetyczne, etc. - ciężko funkcjonować mając takie wirusy w głowie.

Ok, w wypowiedzi Ziemoliny Izotek funkcjonuje zapewne nie jako magic bullet (po 30+ latach od wprowadzenia do lecznictwa wiemy, że nim nie jest), ale jako lek dający nadzieję, na zasadzie: spróbuję, jeden cykl, dawka skumulowana 120 (może trochę więcej) mg/kg masy ciała i być może acne tarda zniknie albo ulegnie redukcji do czegoś, co można nazwać subtelnym defektem. I taka szansa zawsze istnieje, bez względu na istniejące w tle zaburzenia hormonalne.

Otrzymałem ostatnio wiadomość od rozżalonej czytelniczki, ujęła problem mniej więcej tak: "Nie mogąc poradzić sobie ze skórą i jednocześnie nie chcąc stosować leków hormonalnych [proponowano kombinację OC + Spironol]*, po długich rozmowach z dermatologiem zdecydowałam się na Izotek. Liczę na szybką ulgę, ale co z tego, skoro nawrót i tak w końcu nadejdzie [w wykonanych kilka miesięcy wcześniej badaniach wykryto podwyższone stężenia androgenów]".

Pojawia się zatem pytanie: czy jeśli za trądzikiem w wieku dojrzałym stoją zaburzenia hormonalne, to nawrót jest pewny? 

James Leyden ujął to kiedyś w taki sposób: "Isotretinoin (Roaccutane/Accutane) therapy (120 mg/kg) normally results in complete clearing of nodulocystic acne followed by prolonged remission, and many patients remain free of disease". Ale: "Women with adrenal or ovarian syndrome associated with elevated androgens commonly relapse with 6-12 months after isotretinoin therapy".

"Commonly", hm. Nigdy nie chciałem, żeby moje wypociny o mainstremowych dermatologach brzmiały fatalistycznie/nihilistycznie, ale prawda jest taka, że zaburzenia hormonalne po prostu wielokrotnie zwiększają ryzyko szybkiego nawrotu, szczególnie w sytuacjach, kiedy dawki (i dzienna, i skumulowana) były zbyt niskie. Jednak biologia skóry rządzi się swoimi prawami i czasami nawet mimo tlących się problemów hormonalnych udaje się uzyskać bardzo długie remisje. A to dzięki temu, że izotretinoina potrafi tak przestroić komórki macierzyste gruczołów łojowych, że te nawet bombardowane androgenami (i insuliną!) funkcjonują w miarę normalnie, może nie jak u dziecka, ale dużo lepiej niż przed zastosowaniem izotretinoiny.

Przykład z brzegu: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22998438

"Regardless of its association with PCOS, SI was effective in the treatment of nodulocystic acne". Gdyby wszystko było oczywiste, to w tak zaprojektowanym badaniu zauważono by inną dynamikę nawrotów u kobiet z PCOS. 

To tylko luźne myśli, żadna zmiana frontu i nakłanianie do leczenia Izotekiem kobiet "na ślepo", bez wglądu w środowisko hormonalne. Chodzi tylko o to, że nie wszystko w biologii skóry jest jednoznaczne i przewidywalne. Izotek zawsze daje nadzieję. Im wyższa dawka skumulowana, tym większa nadzieja (ale o tym, czyli o odchodzeniu od kanonicznej dawki skumulowanej, w odrębnym wpisie).

http://www.actasdermo.org/en/acne-relapse-rate-predictors-relapse/articulo/S1578219012003587/ - w tym artykule bardzo klarownie omówiono problem nawrotów i zwrócono uwagę na szalenie ważny aspekt w kontekście minimalizacji ryzyka nawrotu, jakim są regularne działania miejscowe. Najgorsze, co można zrobić, to pozowlić zacząć żyć skórze własnym życiem, bez jakiejkolwiek kontroli z zewnątrz. Jasne, idealnie by było, gdyby leczenie izotretinoiną zawsze działało jak przeszczep osi jajniki-nadnercza-skóra, ale życie to nie sci-fi rodem z Jetsonów czy Futuramy. 

Co więc robić, żeby nie zaprzepaścić efektów leczenia Izotekiem, jeśli wiemy (lub podejrzewamy), że nasze sebocyty będą bombardowane androgenami i insuliną (czy to z lekką opornością insulinową, czy po prostu dzięki normalnej diecie opartej o duże ładunki węglowodanowe)? Nie ma prostej odpowiedzi, nie ma uniwersalnych schematów. Na pewno trzeba kontrolować skórę od zewnątrz - to wymaga cierpliwości i wejścia w pewien rytm, ale jest to najprostsze narzędzie. 

Żeby utrzymać efekty poizotekowe, mnóstwo kobiet stosuje antyandrogeny. Ta strategia zyskuje coraz większą popularność: krok 1: wysoka dawka izotretinoiny, a potem krok 2: utrzymanie efektów dzięki regularnej pielęgnacji i antyandrogenom.

Zbieram się, żeby napisać więcej o antyandrogenach (w tym tych roślinnych) i zrobić to jednak nieco inaczej niż prof. Piotr Skałba w swojej monografii. 

Warto więcej napisać o spironolaktonie, który wyrasta na najbardziej popularny antyandrogen (choćby ze względu na bezpieczeństwo stosowania na długim dystansie, choć oczywiście wiele zależy od indywidualnej tolerancji pacjenta).
-----------------------------------------
* Znowu ta insulina. Nie da się pominąć tego hormonu w trakcie nawet powierzchwonych rozważań na temat adult acne. O różnych wariantach diet low-carb i przede wszystkim o olbrzymiej roli rytmu dobowego w kontroli całego metabolizmu energetycznego, zapaleń, starzenia i wrażliwości insulinowej u kobiet z PCOS - następnym razem.
5 GATTACA: września 2015 Ziemolina napisała ostatnio coś, co zapadło mi w pamięć: " Kiedy znajdziemy już nasz osobisty balans i równowagę, musimy uświadomić so...
< >